INSPEÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
CIPA GESTÃO 2018/2019
1. Nome do integrante:
2. Nome do Gestor:
3. Função:
5. CAPACETE COM JUGULAR
5.1 Carneira
5.2 Jugular
5.3 Conservação e limpeza
54 Utilização correta
5.5 Prazo de validade
6. ÓCULOS DE SEGURANÇA
6.1 Conservação e limpeza
6.2 Utilização correta
6.3 Adequado a atividade
7. BOTA DE BORRACHA
7.1 Conservação e limpeza
7.2 Utilização correta
7.3 Adequado a atividade
8. CALÇADO DE SEGURANÇA
8.1 Solado anti derrapante
8.2 Adequado a atividade
8.3 Cadarço
8.4 Elástico Lateral
8.5 Estado do couro
8.6 Solado
9. CINTO DE SEGURANÇA
9.1 Conservação e limpeza
9.2 Utilização correta
9.3 Adequado a atividade
9.4 Mosquetão
9.5 Alça
9.6 Talabarte
9.7 Prazo de Validade
16. ITEM 17. AÇÃO CORRETIVA
IRREGULAR
(es), correspondente a Legenda)
OBS:
Data: _____/____/______
Nome do Inspetor: ______________________________________________________________________________________________________
Assinatura do Cipeiro: ___________________________________________________________________________________________________
Página: 1/1
4. Setor:
BOM IRREG. N.A 10. CONJUNTO IMPERMEÁVEL BOM IRREG. N.A
10.1 Conservação e limpeza
10.2 Utilização correta
10.3 Adequado a atividade
10.4 Equipamento em condições de uso
11. RESPIRADORES BOM IRREG. N.A
BOM IRREG. N.A 11.1 Utilização e vedação
11.2 Impregnação nos filtros
11.3 Conservação e limpeza
11.4 Adequado a atividade
BOM IRREG. N.A 12. LUVAS: LATEX/PVC/VAQUETA BOM IRREG. N.A
12.1 Conservação e limpeza
12.2 Utilização correta
12.3 Adequado a atividade
BOM IRREG. N.A 12.4 Costuras em condições
13. AVENTAL BOM IRREG. N.A
13.1 Conservação e limpeza
13.2 Utilização correta
13.3 Adequado a atividade
13.4 Costuras em condições
14. CREME CONTRA AGENTES QUÍMICOS BOM IRREG. N.A
BOM IRREG. N.A 14.1 Utilização correta
14.3 Adequado a atividade
14.3 Prazo de utilização
15. PROTETOR AURICULAR CONCHA/PLUG BOM IRREG. N.A
15.1 Conservação e limpeza
15.2 Utilização correta
15.3 Adequado a atividade
15.4 Prazo de Utilização
( Marcar o nº da (s) Ação 18. PRAZO 19. LEGENDA DA AÇÃO CORRETIVA
1- Substituição
2- Especificar outro modelo
3- Reciclar treinamento
4- Higienizar EPI
5- Orientação verbal
6- Notificação disciplinar
7- Outros ____________________________
__________________________________________________________________________
Assinatura do Integrante
Assinatura do Gestor: ___________________________________________________________________________________________________
 Descrição de Função X EPI
FUNÇÃO FUNÇÃO
OPERADOR DECAPTAÇÃO E ELEVAÇÃO DE OPERADOR DECAPTAÇÃO E ELEVAÇÃO DE ÁGUA
ESGOTO (BOMBEIRO VOLANTE) O (BOMBEIRO VOLANTE)
Luva de Raspa
Protetor Auricular
Creme de proteção Solar Luva de PVC
Bota de Borracha Luva de Raspa
Calçado de Segurança com biqueira de aço Protetor Auricular
Capa de Chuva Creme de proteção Solar
Óculos de Proteção de lente incolor Bota de Borracha
Macacão Tyvek Calçado de Segurança com biqueira de aço
Cinto de Segurança Veicular Capa de Chuva
Perneira Óculos de Proteção de lente incolor
Avental de raspa Macacão Tyvek
Protetor Facial Cinto de Segurança Veicular
Macacão de Saneamento Perneira
Máscara Respiratória Descartável Avental de raspa
Luva de Látex Protetor Facial
Capacete com Jugular Capacete de Segurança

FUNÇÃO FUNÇÃO
OPERADOR DECAPTAÇÃO E ELEVAÇÃO DE ÁGUA
TÉCNICO LABORATÓRIO III
(Captação)

Luva de PVC
Luva de Raspa
Protetor Auricular Avental de Tecido
Creme de proteção Solar Óculos de Proteção de lente incolor
Bota de Borracha Luva de Látex
Calçado de Segurança com biqueira de aço Luva de PVC
Capa de Chuva Creme de proteção solar
Óculos de Proteção de lente incolor Bota de Borracha
Macacão Tyvek Calçado de Segurança sem biqueira de aço
Cinto de Segurança Veicular Cinto de Segurança Veicular
Perneira Macacão Tyvek
Avental de raspa Perneira
Protetor Facial
Capacete de Segurança

FUNÇÃO FUNÇÃO
OPERADOR DECAPTAÇÃO E ELEVAÇÃO DE
OPERADOR DE CENTRAL DE MONITORAMENTO
ESGOTO (ETE Santa Rosa)

Luva de PVC
Luva de Raspa
Protetor Auricular
Luva de PVC
Creme de proteção Solar
Protetor Auricular
Bota de Borracha
Creme de proteção Solar
Calçado de Segurança com biqueira de aço
Bota de Borracha
Capa de Chuva
Calçado de Segurança sem biqueira de aço
Óculos de Proteção de lente incolor
Capa de Chuva
Macacão Tyvek
Óculos de Proteção de lente incolor
Cinto de Segurança Veicular
Macacão Tyvek
Perneira
Cinto de Segurança Veicular
Avental de raspa
Respirador e purificador de Ar Descartável
Protetor Facial
Máscara Respiratória Descartável
Luva de Látex
 Macacão Tyvek
Perneira
Cinto de Segurança Veicular
Avental de raspa
Respirador e purificador de Ar Descartável
Protetor Facial
Máscara Respiratória Descartável
Luva de Látex

FUNÇÃO FUNÇÃO

OPERADOR DE ETA I AUXILIAR DE SANEAMENTO DE ÁGUA

Luva de PVC
Luva de Raspa
Protetor Auricular
Creme de proteção Solar
Luva de PVC
Bota de Borracha
Protetor Auricular
Calçado de Segurança com biqueira de aço
Creme de proteção Solar
Capa de Chuva
Bota de Borracha
Óculos de Proteção de lente incolor
Calçado de Segurança sem biqueira de aço
Macacão Tyvek
Capa de Chuva
Cinto de Segurança Veicular
Óculos de Proteção de lente incolor
Perneira
Macacão Tyvek
Avental de raspa
Cinto de Segurança Veicular
Protetor Facial
Respirador e purificador de Ar Descartável
Macacão de Saneamento
Máscara Respiratória Descartável
Luva de Látex
Chapéu

FUNÇÃO FUNÇÃO

ENCANADOR DE ÁGUA III AUXILIAR DE SERVIÇOS GERAIS

Capacete
Óculos de Proteção de lente incolor
Luva de Látex
Luva de PVC
Luva Vaqueta
Bota de Borracha
Protetor Auricular
Luva de Látex
Creme de proteção solar
Luva de PVC
Bota de Borracha
Sapato de Segurança sem Biqueira
Respirador e purificador de ar Descartável
Calçado de Segurança com biqueira de aço
Cinto de Segurança Veicular
Macacão Tyvek
Perneira

FUNÇÃO FUNÇÃO
ENCANADOR DE ESGOTO III ANALISTA DE PLANEJAMENTO DE REDES Jr.
Capacete
Óculos de Proteção de lente incolor
Luva de Látex Capacete
Luva de PVC Óculos de Proteção de lente incolor
Luva Vaqueta Luva de PVC
Protetor Auricular Luva Vaqueta
Creme de proteção solar Protetor Auricular
Bota de Borracha Creme de proteção Solar
Respirador e purificador de ar Descartável Bota de Borracha
Calçado de Segurança com biqueira de aço Calçado de Segurança C/ biqueira de aço
Cinto de Segurança Veicular Capa de Chuva
Macacão Tyvek
Perneira
Creme de proteção solar Protetor Auricular
Bota de Borracha Creme de proteção Solar
Respirador e purificador de ar Descartável Bota de Borracha
Calçado de Segurança com biqueira de aço Calçado de Segurança C/ biqueira de aço
Cinto de Segurança Veicular Capa de Chuva
Macacão Tyvek
Perneira

FUNÇÃO FUNÇÃO
ENCARRAGADO DE MAUTENÇÃO
ENCANADOR DE ÁGUA I
ELETROMECÂNICA

Capacete Capacete
Óculos de Proteção de lente incolor Óculos de Proteção de lente incolor
Luva de Látex Óculos de Proteção de lente Filtrante com raios
Luva de PVC ultravioletas
Luva Vaqueta Luva de PVC
Protetor Auricular Luva Vaqueta
Creme de proteção solar Protetor Auricular Tipo Concha
Bota de Borracha Creme de proteção Mãos e pele
Respirador e purificador de ar Descartável Bota de Borracha
Calçado de Segurança com biqueira de aço Respirador e purificador de ar
Cinto de Segurança Veicular Calçado de Segurança sem biqueira de aço
Macacão Tyvek Cinto Pára-Quedista
Perneira Macacão Tyvek

FUNÇÃO FUNÇÃO

ELETRICISTA TÉCNICO MANUTENÇÃO MECÂNICA

Máscara de Solda
Óculos de segurança
Máscara semi-facial com filtro
Avental de Raspa
Capacete
Luva de Látex
Óculos de Proteção de lente incolor
Magote de Raspa
Óculos de Proteção de lente Filtrante com raios
Máscara respiratória facial descartável
ultravioletas
Capacete
Luva de PVC
Óculos de Proteção de lente incolor
Luva Vaqueta
Óculos de Proteção de lente Filtrante com raios
Protetor Auricular Tipo Concha
ultravioletas
Creme de proteção Mãos e pele
Luva de PVC
Bota de Borracha
Luva Vaqueta
Respirador e purificador de ar
Protetor Auricular Tipo Concha
Calçado de Segurança sem biqueira de aço
Creme de proteção Mãos e pele
Cinto Pára-Quedista
Bota de Borracha
Macacão Tyvek
Respirador e purificador de ar
Calçado de Segurança sem biqueira de aço
Cinto Pára-Quedista
Macacão Tyvek

FUNÇÃO
TÉCNICO MANUTENÇÃO ELETRICA

Capacete
Óculos de Proteção de lente incolor
Óculos de Proteção de lente Filtrante com raios
ultravioletas
Luva de PVC
Luva Vaqueta
Protetor Auricular Tipo Concha
Creme de proteção Mãos e pele
Bota de Borracha
Respirador e purificador de ar
Calçado de Segurança sem biqueira de aço
Cinto Pára-Quedista
Macacão Tyvek
Protetor Auricular Tipo Concha
Creme de proteção Mãos e pele
Bota de Borracha
Respirador e purificador de ar
Calçado de Segurança sem biqueira de aço
Cinto Pára-Quedista
Macacão Tyvek