ENCONTRO COM DEUS

(Ficha de Inscrição)

NOME COMPLETO:_Rosilene Santos da

Silva____________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO:_16__/__01_/1981_
IDADE:_________41________________________

ENDEREÇO:_Estrada do Poço largo Rua A número 51

___________________________________________________________________

BAIRRO:__Sape ____________________
CIDADE:_Niteroi______________________________

ESTADO:___Rio de Janeiro___________________ CEP:_24315 100

_________________________________

TELEFONE RESIDENCIAL:__2718 4121 Vó Elta________________ TELEFONE

CELULAR:_982909241____________________

E-MAIL:_santosrosilene64@yahoo.com_____________________________________________
_________________________

PROBLEMA DE SAÚDE: ( ) NÃO ( x ) SIM

QUAL?_Ansiedade___________________________________

MEDICAMENTOS: ( ) NÃO ( ) SIM QUAL?_Clonazepam e anti

depressivo___________________________________

RESTRIÇÃO ALIMENTAR: ( x ) NÃO ( ) SIM QUAL?____________________________________

ALERGIA: ( x ) NÃO ( ) SIM

QUAL?_______________________________________________

NOME DO PAI:_Luiz Cesar da Silva

________________________________________________________________

NOME DA MÃE:_Marilza Santos da

Silva_______________________________________________________________

ESTADO CIVIL:_Divorciada__________________ NOME DO (A) CÔNJUGE:

________________________

IGREJA QUE
CONGREGA:__Nenhuma_______________________________________________________
Av. Rui Barbosa, 398 - Estrada da
Cachoeira - São Francisco - Niterói (SEDE)

Rua 03 Quadra 02 Lote 09 Maricá - São José do Imbassaí - Ouro Mar (SÃO JOSÉ)

Contato Pra NÍvia: (21) 98591-5437

 ENCONTRO COM DEUS
(Ficha de Inscrição)

FUNÇÃO NA IGREJA: ( ) PASTOR ( ) MEMBRO ( x ) AFASTADO

NOME DE QUEM ESTÁ INDICANDO:_Nívia Maria da Consolação________________

TELEFONE:_____________________

CONTATOS EM CASO DE EMERGÊNCIA:_Luz Cesar da Silva_____________ TELEFONE:_21

988533581 ____________________

_987631992_____Mãe_______TELEFONE:______________________

TAMANHO DA CAMISA: ( )PP ( )P ( )M ( )G ( )GG ( )XGG

PEDIDO DE ORAÇÃO:__Minha família.

__________________________________________________________

Av. Rui Barbosa, 398 - Estrada da

Cachoeira - São Francisco - Niterói (SEDE)

Rua 03 Quadra 02 Lote 09 Maricá - São José do Imbassaí - Ouro Mar (SÃO JOSÉ)

Contato Pra NÍvia: (21) 98591-5437