Clube de Aventureiros Acção em Cristo

Formulário de Inscrição
Informações Pessoais
Nome _________________________________________________________________
Endereço: Rua/Av. ____________________________ Bairro ____________________
Cidade ____________________ Data de Nascimento ______/______/______.
Contatos em Caso de Emergência
Nome do pai ____________________________ Contacto ______________________
Mãe - Nome _____________________________ Contacto ______________________
Outros __________________________________Contacto ______________________
Informações Sobre Saúde
Possui alguma deficiência física que exija tratamento especial? Sim ( ) Não ( )
Se a resposta for sim detalhar deficiência: ____________________________________
Está realizando algum tratamento especial ____________________________________
Toma alguma medicação especial? Qual a freqüência? __________________________
Possui alguma alergia especial? ____________________________________________
Em caso de alergia, que medicamento deve ser usado? __________________________
Possui alguma restrição?__________________________________________________
Autorização
1. Em caso de emergência, autorizo a liderança do clube a tomar as providencias de
tratamento de saúde que forem necessárias, envolvendo internação hospitalar, anestesia
ou cirurgia.
2. Assumo responsabilidade pessoal pelas atitudes de
__________________________________, isentando o clube e sua liderança, exceto
com relação às informações registradas neste formulário.
Assinatura
_____________________________________________________