Identificação do Paciente :

Número do Atendimento:
DATA:

Rol de Pertences

Com o paciente:

1- Prótese dentária quant: ( ) Sim ( ) Não

2- Aliança quant: ( ) Sim ( ) Não
3- Anel quant: ( ) Sim ( ) Não
4- Corrente quant: ( ) Sim ( ) Não
5- Pulseira quant: ( ) Sim ( ) Não
6- Relógio quant: ( ) Sim ( ) Não
7- Brincos quant: ( ) Sim ( ) Não
8- Roupas e sapatos especificar :
Camisa /Camiseta /Regata quant: ( ) Sim ( ) Não
Calça /Bermuda/Saia /Shorts quant: ( ) Sim ( ) Não
Vestido quant: ( ) Sim ( ) Não
Blusa / Casaco /Moletom quant: ( ) Sim ( ) Não
Sapato /Tenis /Sandália /Chinelo quant: ( ) Sim ( ) Não
Outros : quant: ( ) Sim ( ) Não
9-Mala /mochila especificar:

10-Equipamentos eletrônicos especificar :

Celular quant: ( ) Sim ( ) Não
Computador quant: ( ) Sim ( ) Não
Outros quant: ( ) Sim ( ) Não

11- Outros -especificar :

Entregue por : Recebido por:

Assinatura e carimbo RG :
DATA: DATA: