Estado da Bahia

PREFEITURA MUNICIPAL DE ITANAGRA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

CHECK-LIST DE AMBULÂNCIA
Marca/Modelo: Placa: Cor: Km incial: Tipo: Condutor:

Padrão SAMU
Horário de Serviço: COMBUSTÍVEL DE CHEGADA: ITENS:
_____ÁS______ R 1/4 1/2 3/4 1
Data:___/____/_____ Nível Min Méd Max
Água radiador
Fluído freio
Óleo hidráulico
Óleo lubrificante

Pneu Bom Reg Ruim

Pneu DD
Pneu DE
Pneu TD
Pneu TE
Pneu socorro

RESPOSAVÉL PELA ENTREGA DO VEÍCULO

R 1/4 1/2 3/4 1
Km final:
NOME: ASSINATURA: EQUIPAMENTOS SIM NÃO

CONDUTOR RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO DO VEÍCULO Macaco

NOME: ASSINATURA: Triângulo
Data: _/_____/_____ Lanterna
Manual do veículo
OBSERVAÇÕES: Doc. Do veículo
Obs-Utilizar verso desta folha se necessário Rádio
Farol auxiliar
Auto-falante
Modulo potência
Cadeira de rodas
Caixa de ferramentas
Cilindro de O2 (02)
Pés de cabra (02)
Ked adulto
Ked infantil
Tracionador (infantil)
Tracionador (adulto)
Prancha longa
Prancha curto
Cinto multicor (03)
Capa para chuva (03)
Cone (03)
Para-brisa trincado

PRAÇA EURICO DE FREITAS, 43, CENTRO, ITANAGRA, S/N

E-MAIL: samu192.itanagra@gmail.com