Relatório Investigação Acidente Típico DÍnamo Norte 15.12.2022 - Belém - MICHAEL LOBO FERREIRA

Empresa: Dínamo Engenharia Ltda.
Nome do Acidentado:
Michael Lobo Ferreira
Local do Evento:
RELATÓRIO: ANÁLISE DE ACIDENTE Alça Viária- Ramal do Maracujá, Acará – PA
Instalação: 12926
Código: DT141
Alimentador: MAT-MT-08
Data do Evento:
15/12/2022
Hora do Evento:
08h:30 min
Característica do evento:
TÍPICO
Data de elaboração:
19/12/2022
EQUATORIAL ENERGIA PARÁ

Rod. Augusto Montenegro, km 8,5, s/n - Bairro Coqueiro - Belém-PA – CEP 66.823-010 - Fone: (91) 216-1200
RELATÓRIO DE ANÁLISE DE ACIDENTE
1. INFORMAÇÕES GERAIS
Dados Gerais do Acidentado

Nome Completo: Idade:
Michael Lobo Ferreira 25 Anos
Cargo: Área/Processo: Tempo de Setor Elétrico: Tempo de Empresa:
Eletricista JR Técnica – Poda 04 meses e 19 dias 04 meses e 19 dias
Capacitação:
 Curso de eletricista de alta e baixa tensão: Ministrado MAIA’S
Escola Técnica. CNPJ.: 05.264.485/0001-44 230 horas,
10/11/2021 a 11/01/2022;
 NR-10 Básico: Ministrado MAIA’S Escola Técnica. CNPJ.:
05.264.485/0001-44 , 40 horas 12/01/2022 á 25/01/2022;
 Nr-10 Complementar: Ministrado MAIA’S Escola Técnica. CNPJ.:
05.264.485/0001-44, 40 horas, 26/01/2022 á 08/02/2022; Último ASO: 18/07/2022
NR-35: Ministrado MAIA’S Escola Técnica. CNPJ.:
05.264.485/0001-44, 16 horas, 09/02/2022 e 10/02/2022;
 (RECICLAGEM) NR-10 Básico e Complementar - Ministrado pela
Dínamo Engenharia, CNPJ.: 35.099.027/0005-91, 25/07/2022,
08 horas;
 (RECICLAGEM) NR-35 - Ministrado pela Dínamo Engenharia,
CNPJ.: 35.099.027/0005-91, 26/07/2022, 08 horas;
Dados Gerais da Testemunha

Ângelo Rafael Martins Fernandes 39 Anos
Eletricista JR Técnica - Poda 02 anos 09 meses e 04 dias 02 anos 09 meses e 04 dias
Capacitação:
 Curso de eletricista de alta e baixa tensão: Maia’s. CNPJ.:
05.264.0485/0001-44 100 horas, 04/04/2008;
 NR-10 Básico: Ministrado APOENA. CNPJ.: 08.790.056/0001-07
40 horas, 01/01/2020 a 11/01/2020;
 Nr-10 Complementar: Ministrado APOENA. CNPJ.:
08.790.056/0001-07 40 horas, 12/01/2020 a 20/01/2020;
 NR-35: Ministrado APOENA. CNPJ.: 08.790.056/0001-07 40 Último ASO: 09/04/2022
horas, 21/01/2020 a 22/01/2020;
 (RECICLAGEM) NR-10 Básico e Complementar - Ministrado pela
08 horas;
 (RECICLAGEM) NR-35 - Ministrado pela Dínamo Engenharia,
CNPJ.: 35.099.027/0005-91, 23/03/2021, 08 horas;

Wilcon Alves Costa 58 Anos
Encarregado JR Técnica - Poda 22 Anos 05 anos e 20 dias
Capacitação:
 Curso de eletricista de alta Tensão: Ministrado CTAC CNPJ.:
10.763.998/0001-30 60 horas, 25/09/2017 a 04/11/2017;
 Curso de eletricista de baixa tensão: Ministrado Cefet CNPJ.:
10.979.996/0001-82 160 horas, 29/05/2002 a 12/06/2002;
 NR-10 Básico: Ministrado Instituto Talento CNPJ.:
07.752.428/0001-30 40 horas, 14/08/2006 a 23/08/2006;
 Nr-10Complementar: Ministrado Instituto Talento CNPJ.: Último ASO: 21/05/2022
07.752.428/0001-30 40 horas, 29/06/2009 a 10/07/2009;
 NR-35: Ministrado CTDA CNPJ.: 15.607.686/0001-50 08 horas,
05/09/2013;
 (RECICLAGEM) NR-10 Básico e Complementar: Ministrado pela
08 horas;
 (RECICLAGEM) NR-35: Ministrado pela Dínamo Engenharia,
CNPJ.: 35.099.027/0005-91, 06/11/2021, 08 horas;
 NR 12 – Segurança na operação de Cesta Aérea: Ministrado
CTDA CNPJ.: 15.607.686/0001-50 16 horas, 26/11/2021 a
27/11/2021;
 NR 12 – Segurança na operação com motosserra: Ministrado
Oliveira Máquina CPF.: 023.872.249-13 08 horas, 08/10/2011.

Iuri Victor de Sales Melo 31 Anos
Eletricista Jr Técnica – Poda 04 meses e 23 dias 04 meses e 23 dias
Capacitação:
 Curso de eletricista de alta e baixa tensão: Ministrado Maia’s
CNPJ.: 05.264.485/0001-44 230 horas, 01/02/2022 a
06/03/2022;
 NR-10 Básico: Ministrado Maia’s CNPJ.: 05.264.485/0001-44
40horas, 07/03/2022 a 11/03/2022;
 Nr-10Complementar: Ministrado Maia’s CNPJ.:
05.264.485/0001-44 40horas, 12/03/2022 a 16/03/2022; Último ASO: 14/07/2022
 NR-35: Ministrado Maia’s CNPJ.: 05.264.485/0001-44 16 horas,
17/03/2022 a 18/03/2022;
 (RECICLAGEM) NR-10 Básico e Complementar: Ministrado pela
08 horas;
 (RECICLAGEM) NR-35: Ministrado pela Dínamo Engenharia,
CNPJ.: 35.099.027/0005-91, 26/07/2022, 08 horas;

Dados Gerais da Empresa
Empresa: Própria
DINAMO ENGENHARIA LTDA. Terceira
População
Área/Processo (Contratante): Gestor/Gestor do Contrato:
Obras e Manutenção Adailson Rego
Linha Hierárquica:
1. Gerente Operacional – Jardel Figueredo Passos
2. Coordenador – Leonardo Rosa
3. Supervisor – Fábio Flávio Marçal Torres
4. Fiscal de serviços elétricos – Elton Fonseca
Dados Gerais do Atividade

Nome do Responsável pela Atividade: Estava presente no momento do evento?
Luiz Orlando Trindade Farias - Equatorial Sim Não
Tipo do Serviço e Número do Documento:
Melhoria e Limpeza de faixa MT-08. Nota: 6000532734
Dados Gerais do Evento

Característica do Evento: Afastamento:
Típico Sim
Data do Evento: Hora: Após quantas horas de Local: Alça Viária- Ramal do
15 de dezembro de 2022. 08h:30min trabalho: 03h:00min. Maracujá, Acará – PA
Instalação: 12926
Código: DT141
Atividade específica que realizava no momento do Evento:
Melhoria de Limpeza de faixa MT-08. Nota: 6000532734
Abaixo Ordem de Serviço e Orientação EQTL:
“Trechos para supressão: Trechos onde haverá supressão com o uso da limpeza de faixa
semimecanizada, da company.
Foram mapeados 15 trechos com necessidade de supressão, devido pontos críticos: 6.747,5m = 6,75ha”
Houve repercussão em mídia?

SIM NÃO

2. INFORMAÇÃO DO EVENTO
Descrição do Local
Alça Viária- Ramal do Maracujá, Acará – PA
Instalação: 12926
Código: DT141
Imagem 01: Local da Atividade

Imagem 02: Local do acidente

Croquis, Diagramas ou Fotografia do Lugar e Instalações
Imagem 03: Croqui do local

Imagem 04: CMB - Local da execução da atividade.

Legislação, normas técnicas e procedimentos padrões.
 Procedimento operacional padrão – Execução de Poda - SGI POP02;
 Norma Regulamentadora Nº 10 (Segurança em instalações e serviços em eletricidade);
 Norma Regulamentadora Nº 35 (Trabalho em altura);
 Norma Regulamentadora Nº 12 (Máquinas e Equipamentos);
 Análise Preliminar de risco de Risco - APR.
Atividades Realizadas
 Melhoria de Limpeza de faixa MT-08. Nota: 6000532734 (Atividade realizada no momento do acidente);
Materiais Envolvidos
 Escada EscaFort – Modelo EFC 108 (5,70x10,20) – Ano de Fabricação 2022 / mês 06 / NS 194075;
 Moto poda – HT75 STHHL
 Moto serra – MS260 STHHL
 Corda de serviço Sintética 10mm
Equipamentos de Proteção
Individual (EPI):
Fabio Moreira de Almeida- (Eletricista Jr), utilizava no momento:
 Capacete de Proteção (CA 365);
 Óculos de segurança incolor (CA 9722);
 Camisa retardante a chama (CA - 45376)
 Calça retardante a chama (CA - 45375)
 Bota de segurança (CA - 32629);
 Talabarte (CA – 40505);
 Trava quedas (CA – 40505);
 Cinto de Segurança (CA – 40505);
 Luva de Vaqueta (CA – 35693);
 Perneira (CA – 37299).
(EPC):
 Cone de Sinalização;
 Fita de Sinalização;
 Recolhedor;
 Linha de Vida;
 Fita eureca;
 Mosquetão.
Veículos e Equipamentos para Elevação de Pessoas e Cargas

Equipamento de elevação de pessoas:
 Veículo RTY9A97 - Não aplicável – atividade em solo.
 0BS.: Uso de escada: EscaFort – Modelo EFC 108 (5,70x10,20)– Ano de Fabricação 2022 / mês 06 / NS
194075;
Análise Preliminar de Riscos
 A Análise Preliminar de Riscos APR, preenchida pela equipe BEL 601, em 15/12/2022;
 O planejamento da atividade foi realizado pela equipe;
 APR assinada pelos componentes da equipe, sendo inserido nome e matrícula dos componentes da
equipe;
 Na APR consta a nota de serviço (6000532734);

Os riscos na APR foram avaliados da seguinte forma:
 “A base do poste oferece resistência para o posicionamento da escada somado com o colaborador? A
equipe avaliou como seguro e assinalou: SIM;
 “Foi instalado a linha de vida e todos estão utilizando o dispositivo trava quedas corretamente?” A equipe
avaliou como atendido e assinalou: SIM;
 “Foram identificados outros riscos? Indique no campo: “DESCREVA AS SITUAÇÕES DE RISCO” ao lado quais
e que ação de controle foi realizada”. A equipe avaliou como seguro e assinalou: NÃO;
 Todos os equipamentos para trabalho em altura (cinto de segurança, mosquetão, linha de vida, trava
quedas, fita eureka etc.), estão em conformidade? A equipe avaliou como atendido e assinalou: SIM;
 APR não foi preenchida de maneira adequada contemplando todos os riscos envolvidos;
 O planejamento da atividade seguiu a determinação conforme Procedimento operacional padrão –

Execução de Poda - SGI POP02: Item 6.4.5 Poda utilizando escadas escoradas:
 “A equipe deve primeiramente avaliar o ponto de ancoragem da escada avaliando assim as condições
fitossanitárias do vegetal em receber peso (Vide treinamento legislação e técnicas de poda), bem como a
existência de elementos estranhos que ofereçam riscos ao executante como: abelhas, marimbondos,
insetos, animais peçonhentos e etc. Após escolhido local de ancoragem a equipe deve conduzi-la até o
local do serviço, para início do trabalho o colaborador deve realizar a amarração da escada no topo
utilizando de vara de manobra. A amarração não deve ser feita na ‘sela’ e sim em uma das hastes laterais
ou no degrau de escoramento, caso não seja possível amarrar, durante a ascensão na escada esta deve
ser segurada pelo parceiro até que seja possível amarrar o topo.”
Imagem 05: APR Equipe BEL 601

3. CRONOLOGIA DO EVENTO
O Evento
No dia 15 de dezembro de 2022, as 05hs50min, a equipe de Poda BEL 601* foi direcionada para executar Melhoria de
Limpeza de faixa MT-08 (Nota: 6000532734), localizada na Alça Viária- Ramal do Maracujá, Acará – PA / Instalação:
12926/Código: DT141/Alimentador: MAT-MT-08.
*Equipe:
BEL 601: composta por Michael Lobo Ferreira (Eletricista JR- Colaborador Acidentado), Wilcon Alves Costa
(Encarregado JR), Ângelo Rafael Martins Fernandes (Eletricista JR), Iuri Victor de Sales Melo (Eletricista JR);
Obs.: No local não havia lideranças.
Chegando ao local da atividade, o colaborador Wilcon Alves Costa (Equipe Din 361) estacionou o veículo e junto com
a sua equipe identificaram a área onde a atividade seria executada, preencheram Análise Preliminar de Riscos – APR e
preparam os materiais para início da poda.
Durante a avaliação do local, o colaborador Wilcon Alves Costa, identificou duas árvores “secas/mortas” projetadas
para rede e que ofereciam risco (vide croqui), então decidiram fazer a supressão dos dois indivíduos.
Imagem 06: Detalhe do local
Em seguida, a equipe (Michael e Ângelo) posicionaram a escada (fechada a 5,70 metros de altura) na árvore 01 -
utilizada como base, e iniciaram a supressão dos galhos da árvore 02 com uso de moto poda e executaram sua
supressão na sequência, execução / corte feio pelo colaborador Wilcon.

Todos fizeram uso dos equipamentos de proteção individual (Camisa antichama, Calça antichama, Óculos de Segurança
incolor, Capacete de Segurança Classe B – Aba total, bota de Segurança, linha de vida, trava quedas, cinto de
segurança), assim como o uso de ancoragem da escada, corda de serviço e linha de vida para execução da atividade.
Após a supressão da árvore 2, a equipe retirou a escada, ancoragens, corda de serviço e fizeram uma pausa para
hidratação.
Logo após a pausa, a equipe (Michael e Ângelo) posicionaram novamente a escada (fechada a 5,70 metros de altura)
na árvore 1, conforme Imagem 7 – Croqui. O colaborador Michael subiu na escada até uma altura de 5 metros, com
uso de cinto e talabarte para instalar a corda de serviço.
Com a corda de serviço posicionada o colaborador fez o movimento para iniciar a descida, nesse momento, seu corpo
desequilibrou fazendo um giro e projetando seu corpo e escada para o lado esquerdo, com o peso da escada e do
corpo do colaborador a árvore quebrou na base (tronco) tombando para o lado esquerdo.
Imagem 07: Detalhe do local

Durante o Evento
O colaborador Michel Lobo Ferreira (Eletricista Jr.) estava posicionado na escada em uma altura de 5 metros, já
ancorada na árvore, para fazer a amarração da corda de trabalho, em solo, estavam Wilcon Alves Costa (Encarregado
Jr.), Ângelo Rafael Martins (Eletricista Jr.) e Iuri Victor de Sales Melo (Eletricista Jr.).
Wilcon Alves Costa (Encarregado Jr.), em solo, estava aguardando Michael Lobo Ferreira (Eletricista Jr.) fazer a
amarração da corda de serviço, para executar o corte na base da árvore para supressão.
Os colaboradores Ângelo Rafael Martins (Eletricista Jr.) e Iuri Victor de Sales Melo (Eletricista Jr.), estavam na outra
ponta da corda de serviço para dar suporte no direcionamento de queda da árvore.
Com a corda de serviço posicionada o colaborador fez o movimento para iniciar a descida e desamarrar a escada,
nesse momento, seu corpo desequilibrou fazendo um giro e projetando seu corpo e escada para o lado esquerdo,
com o peso da escada e do corpo do colaborador a árvore quebrou na base (tronco) tombando para o lado esquerdo,
ocorrendo o acidente.
O colaborador teve uma fratura em seu membro inferior direito, no maléolo medial baixa e fíbula distal a direita.
Imagem 8: Local com as coordenadas e árvores Imagem 9: Croqui do local do acidente.

projetadas para rede.

Imagem 10: Posição do colaborador na escada. Imagem 11: Posição da equipe.

Imagem 12: Detalhe da base arvore, após o Imagem 13: Detalhe da base árvore, após o
tombamento. tombamento.
Imagem 12: Detalhe da base arvore 1, após o Imagem 13: Detalhe da base arvore 1, após o
tombamento. Visivelmente pode-se identificar o anel tombamento. Visivelmente pode-se identificar o anel
de Malpighi “anelamento” * feito na base. de Malpighi “anelamento” * feito na base.
*anel de Malpighi / Anelamento: técnica utilizada para descascar o tronco da árvore, impedindo o fluxo de seiva,
causando a morte do indivíduo arbóreo.
O planejamento da atividade seguiu a determinação conforme Procedimento operacional padrão – Execução de

Poda - SGI POP02: Item 6.4.5 Poda utilizando escadas escoradas.
“A equipe deve primeiramente avaliar o ponto de ancoragem da escada avaliando assim as condições fitossanitárias
do vegetal em receber peso (Vide treinamento legislação e técnicas de poda), bem como a existência de elementos
estranhos que ofereçam riscos ao executante como: abelhas, marimbondos, insetos, animais peçonhentos etc. Após
escolhido local de ancoragem a equipe deve conduzi-la até o local do serviço, para início do trabalho o colaborador
deve realizar a amarração da escada no topo utilizando de vara de manobra. A amarração não deve ser feita na ‘sela’
e sim em uma das hastes laterais ou no degrau de escoramento, caso não seja possível amarrar, durante a ascensão
na escada esta deve ser segurada pelo parceiro até que seja possível amarrar o topo.”
Porém, a avalição fitossanitária não levou em consideração a presença do anel de Malpighi / anelamento, que
comprometem as condições fitossanitárias do indivíduo arbóreo.

Depois do Evento
Após a queda, o colaborador (Michal Lobo Ferreira) foi socorrido por sua equipe de trabalho e, levado para
atendimento médico no hospital da Hapvida (Hospital Riomar) onde, realizou exames e foi constatada fratura em seu
membro inferior direito, no maléolo medial baixa e fíbula distal a direita, sendo imediatamente levado para centro
cirúrgico e submetido osteossíntese aberta com redução direita e síntese com placas e parafusos.
Sem intercorrências, recebeu alta médica no dia 17/12/2022, porém sem condições de exercer suas atividades
laborativas, devendo cumprir atestado médico de 90 dias.
Imagem 14: Atestado médico Imagem 15: Laudo médico
Imagem 16: CAT- Comunicado de acidente de trabalho

SIMULAÇÃO DO EVENTO DIA 16 DE DEZEMBRO DE 2022
1 - Posicionamento da escada na árvore que serviu de base para atividade;
Imagem 17:Colaboradores Michael e Ângelo, Imagem 18: Michael inicia a escalada para amarrar
posicionaram a escada. corda de serviço.
Imagem 19: Michael amarra a corda de serviço. E Imagem 20: Após soltar o talabarte e iniciar a
se prepara para iniciar seu processo de descida. descida, Michael se desequilibrou fazendo um giro
e projetando seu corpo e escada para o lado
esquerdo, com o peso da escada e do corpo do
colaborador a árvore quebrou na base (tronco)
tombando para o lado esquerdo.
2 – O colaborador Michael Lobo Ferreira, sofreu uma queda de 5 metros de altura.

Imagem 21: Posição da queda. Imagem 22: Base da árvore após o tombamento.
Imagem 23: Panorama e posição de queda. Imagem 24: Detalhe da base.
CRONOLOGIA DO ATENDIMENTO MÉDICO

Data 15/12/2022
 Após a queda, as 08hrs:30min, o colaborador (Michal Lobo Ferreira) foi socorrido por sua equipe de
trabalho e, levado para atendimento médico no hospital da Havida (Hospital Riomar) onde, realizou exames
e foi constatada fratura em seu membro inferior direito, no maléolo medial baixa e fíbula distal a direita,
sendo imediatamente levado para centro cirúrgico e submetido osteossíntese aberta com redução direita
e síntese com placas e parafusos.

Data 16/12/2022
 O colaborador foi avaliado e permaneceu internado, para acompanhamento médico;
Data 17/12/2022
 As 08hs30min o colaborador recebeu alta médica, porém sem condições de exercer suas atividades
laborativas, devendo cumprir atestado médico de 90 dias;
 Colaborador encaminhado para sua residência, e deverá fazer curativos por 15 dias e utilizar órtese tipo
robofoot cano longo.
 Todos os medicamentos e órtese foram disponibilizados ao colaborador, de acordo com prescrição médica.
OBS: O colaborador está sendo acompanhado diariamente pela equipe de Enfermagem do Trabalho.
CRONOLOGIA DO EVENTO ACIDENTÁRIO:
 15/12/2022 – 05hs40min: O colaborador Michal Lobo Ferreira chegou na base (Utinga);

 15/12/2022 – 05hs40min: A equipe separou os materiais que seriam utilizados e colocaram no
caminhão;
 15/12/2022 – 05hs50min: A equipe saiu da base em direção ao local determinado - Alça Viária- Ramal
do Maracujá, Acará – PA / Instalação: 12926/Código: DT141/Alimentador: MAT-MT-08;
 15/12/2022 – 06hs50min: A equipe chegou no local da atividade, estacionou o caminhão;
 15/12/2022 – 06hs51min: A equipe fez avaliação do local;
 15/12/2022 – 06hs55min: A equipe preencheu APR- Análise Preliminar de Risco e fizeram a divulgação
dos ricos;
 15/12/2022 – 07hs05min: Iniciou -se a atividade;
 15/12/2022 – 07hs40min: Iniciou -se a preparação e supressão da primeira árvore;
 15/12/2022 – 07hs55min: Finalizaram a supressão da primeira árvore, desinstalaram a escada e a
equipe parou para hidratação;
 15/12/2022 – 08hs00min: Michael e Ângelo, posicionaram a escada novamente na árvore 1 e fizeram
as ancoragens necessárias;
 15/12/2022 – 08hs05min: Michael, inicia a escalada na escada para instalar a corda de serviço.
 15/12/2022 – 08hs30min: Michael, solta o talabarte para iniciar a descida.
 15/12/2022 – 08hs31min: Nesse momento, seu corpo desequilibrou fazendo um giro e projetando seu
corpo e escada para o lado esquerdo, com o peso da escada e do corpo do colaborador a árvore quebrou
na base (tronco) tombando para o lado esquerdo. Ocorrência do acidente.
 15/12/2022 – 08hs31min: Colaborador foi socorrido pela equipe, que imediatamente se deslocaram
para hospital da Hapvida (Hospital Riomar).
 15/12/2022 – 09hs20min: Chegada no hospital;
 15/12/2022 – 09hs40min: O colaborador foi atendido;
 15/12/2022 – 09hs45min: Passou por exames;
 15/12/2022 – 10hs20min: Colaborador medicado e encaminhado para realização de exames de
imagens.
 15/12/2022 – 10hs50min: Após os resultados dos exames foi constatada fratura em seu membro
inferior direito, no maléolo medial baixa e fíbula distal a direita, fazendo se necessário intervenção
cirúrgica;
 15/12/2022 – 11hs30min: Colaborador submetido a exames pré-operatórios;
 15/12/2022 – 16hs30min: Colaborador encaminhado para centro cirúrgico e submetido osteossíntese
aberta com redução direita e síntese com placas e parafusos;
 15/12/2022 – 20hs05min: Finalização da cirurgia, sem intercorrências. Colaborador encaminhado para
observação e aguardar avaliação para alta;

 16/12/2022 – todo o dia: Colaborador ficou em repouso aguardando alta médica;
 17/12/2022– 08hs20min: Colaborador passou por avaliação médica e recebeu alta;
 17/12/2022– 08hs30min: Colaborador encaminhado para sua residência, e deverá fazer curativos por 15
dias e utilizar órtese tipo robofoot cano longo. O mesmo permanecerá 90 dias afastado.
Colaborador encaminhado para sua residência, e deverá fazer curativos por 15 dias e utilizar órtese tipo
robofoot cano longo. Todos os medicamentos e órtese foram disponibilizados ao colaborador, de acordo com
prescrição médica.
OBS.: O colaborador está sendo acompanhado diariamente pela equipe de Enfermagem do Trabalho.

Árvore de Causas
Árvore de causa para o acidente em questão.

3.1 CAUSAS E PLANOS DE AÇÕES:
Análise e Identificação das Causas Imediatas

Causas Imediatas:
1. TASC. 19 Ações de Partes Externas Abaixo do Padrão: Árvores com anel de Malpighi / Anelamento
realizado pela comunidade local. Item não considerado na avaliação fitossanitária do indivíduo arbóreo, antes
e durante a atividade.
2. TASC 4. Falha ao identificar perigos: Na avaliação dos riscos o comprometimento do indivíduo arbóreo pelo
anelamento foi desconsiderado, assim como durante a utilização do mesmo na segunda etapa de corte.
Causas básicas:
8.3 Delegação inadequada: Encarregado não fez a conferência da integridade do indivíduo arbóreo após o
primeiro corte, delegando que a equipe continuasse a execução.
16.2 Identificação / avaliação inadequadas do risco no desenvolvimento do padrão: Encarregado e

colaborador não constaram os riscos fitossanitários do indivíduo arbóreo antes e durante a atividade,
contrariando os requisitos legais aplicáveis, assim como os procedimentos operacionais internos. Execução de
Poda - SGI POP02: Item 6.4.5 Poda utilizando escadas escoradas.
O planejamento da atividade seguiu a determinação conforme Procedimento operacional padrão – Execução

de Poda - SGI POP02: Item 6.4.5 Poda utilizando escadas escoradas, onde não consta detalhado quais são as
condições fitossanitárias impeditivas.
Ações Imediatas:
1. Parada Geral de Segurança;
2. Estruturada comissão de investigação do acidente;
3. Reunião de Gerência Executiva / Gerencias Operacionais;
4. Reunião com equipes operacionais;
5. Definição das ações e discussão do plano de ação.
Plano de ação de
Categoria Causa Raiz combate à causa Público-alvo Responsável Prazo
raiz
Aplicar política de
consequências na
equipe envolvida
e liderança Jardel/
Envolvidos Imediato
imediata. Leonardo
TASC 8.3 Delegação diretamente
Rosa
inadequada
Liderança
TASC. 19 Ações de Partes
Desenvolvimento
Externas Abaixo do Padrão
das lideranças
para uso da
Equipe Verginio /
ferramenta de 12/02/2023
Operacional – David /
Observação
Técnica Poda Gustavo
Comportamental
- Encarregados /
Fiscais

Revisar o Leonardo
Execução de Poda Técnica Poda Rosa / Jardel 12/01/2023
TASC 4. Falha ao
identificar perigos - SGI POP02 Figueiredo
Aprovar o Revisar
Padrão o Execução de Verginio / 12/01/2023
Técnica Poda
Inadequado TASC 16.2 Identificação / Poda - SGI POP02 David
Padrão avaliação inadequadas do Treinamento
Inadequado risco no desenvolvimento Equipe
do padrão Operacional SMC Leonardo 12/02/2023
Técnica Poda
/ Poda - Revisar o Rosa
Execução de Poda
- SGI POP02
Conclusões
De acordo com a análise das causas, o evento acidental ocorreu quando a equipe, não fez avaliação adequada
da situação fitossanitária do indivíduo arbóreo utilizado com base/escora para realização das atividades,
descumprindo o procedimento de segurança.
Ainda segundo as análises realizadas pela comissão de investigação, outro fator contribuinte para o evento foi a
falta de clareza no procedimento operacional para avalição, assim como a não conferência das condições
fitossanitárias do indivíduo para a segunda utilização.
As causas raízes do acidente:
1. Ações de Partes Externas Abaixo do Padrão: Árvores com anel de Malpighi / Anelamento realizado
pela comunidade local. Item não considerado na avaliação fitossanitária do indivíduo arbóreo, antes e
durante a atividade.
2. Falha ao identificar perigos: Na avaliação dos riscos o comprometimento do indivíduo arbóreo pelo
anelamento foi desconsiderado, assim como durante a utilização do mesmo na segunda etapa de corte.
3. Delegação inadequada: Encarregado não fez a conferência da integridade do indivíduo arbóreo após o
primeiro corte, delegando que a equipe continuasse a execução.
4. Identificação / avaliação inadequadas do risco no desenvolvimento do padrão: Encarregado e

colaborador não constaram os riscos fitossanitários do indivíduo arbóreo antes e durante a atividade,
contrariando os requisitos legais aplicáveis, assim como os procedimentos operacionais internos.
Execução de Poda - SGI POP02: Item 6.4.5 Poda utilizando escadas escoradas. O planejamento da
atividade seguiu a determinação conforme Procedimento operacional padrão – Execução de Poda - SGI
POP02: Item 6.4.5 Poda utilizando escadas escoradas, onde não consta detalhado quais são as condições
fitossanitárias impeditivas.
O acidente teve como causa principal a realização da atividade sem avalição adequado, delegação inadequada, e
execução sem conferência da integridade fitossanitária do indivíduo na segunda etapa da supressão.

SITUAÇÃO ATUAL DO COLABORADOR – MICHAEL LOBO FERREIRA
 Colaborador encaminhado para sua residência, e deverá fazer curativos por 15 dias e utilizar
órtese tipo robofoot cano longo. O mesmo permanecerá 90 dias afastado.
DIAGNOSTICO MÉDICO
 Fratura do membro inferior direito, no maléolo medial baixa e fíbula distal a direita.


Relatório Investigação Acidente Típico DÍnamo Norte 15.12.2022 - Belém - MICHAEL LOBO FERREIRA

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Empresa: Dínamo Engenharia Ltda.

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Dados Gerais do Acidentado

Dados Gerais da Testemunha

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Dados Gerais da Testemunha

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Dados Gerais do Atividade

Dados Gerais do Evento

Houve repercussão em mídia?

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Imagem 01: Local da Atividade

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Imagem 03: Croqui do local

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Veículos e Equipamentos para Elevação de Pessoas e Cargas

Análise Preliminar de Riscos

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 O planejamento da atividade seguiu a determinação conforme Procedimento operacional padrão –

Imagem 05: APR Equipe BEL 601

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Imagem 06: Detalhe do local

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Imagem 07: Detalhe do local

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Imagem 8: Local com as coordenadas e árvores Imagem 9: Croqui do local do acidente.

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O planejamento da atividade seguiu a determinação conforme Procedimento operacional padrão – Execução de

EQUATORIAL ENERGIA PARÁ

Imagem 14: Atestado médico Imagem 15: Laudo médico

Imagem 16: CAT- Comunicado de acidente de trabalho

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2 – O colaborador Michael Lobo Ferreira, sofreu uma queda de 5 metros de altura.

EQUATORIAL ENERGIA PARÁ

Imagem 23: Panorama e posição de queda. Imagem 24: Detalhe da base.

CRONOLOGIA DO ATENDIMENTO MÉDICO

EQUATORIAL ENERGIA PARÁ

CRONOLOGIA DO EVENTO ACIDENTÁRIO:

 15/12/2022 – 05hs40min: O colaborador Michal Lobo Ferreira chegou na base (Utinga);

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Análise e Identificação das Causas Imediatas

16.2 Identificação / avaliação inadequadas do risco no desenvolvimento do padrão: Encarregado e

O planejamento da atividade seguiu a determinação conforme Procedimento operacional padrão – Execução

EQUATORIAL ENERGIA PARÁ

As causas raízes do acidente:

4. Identificação / avaliação inadequadas do risco no desenvolvimento do padrão: Encarregado e

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