GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL PROTOCOLO N º

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

SUBSECRETARIA DE VIGILÂNCIA A SAÚDE
DIRETORIA DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
NÚCLEO DE ANÁLISE DE PROJETOS

REQUERIMENTO DE AVALIAÇÃO DE PROJETO BÁSICO DE ARQUITETURA

ESTABELECIMENTOS ASSISTENCIAIS DE SAÚDE E DE INTERESSE À SAÚDE
Razão Social

CNPJ ou CPF

Endereço completo do local da obra/estabelecimento Bairro

Proprietário/locatário da obra/estabelecimento

Telefone Fixo/Telefone Celular E-mail do proprietário/locatário da obra/estabelecimento

Ramo de Atividade

Autor do projeto (arquiteto ou engenheiro) Nº CREA/ N° CAU

Telefone Fixo/Telefone E-mail:

A. TIPO DE ESTABELECIMENTO

Estabelecimento Assistencial de Saúde - EAS Odontologia - ODO Alimentos - ALI

CAPS/Comunidade Terapéutica - SM Medicamentos/Produtos para saúde Piscinas - PIS

Cosméticos/Saneantes - MED

Instituição de Longa Permanência para idosos/ Outros_________________________

Centro de convivência - ILPI

B. MOTIVO DO REQUERIMENTO

Iniciativa própria Renovação de Licença Intimação da autoridade sanitária (anexar cópia do documento)

Solicito aprovação do projeto e declaro que tenho conhecimento da Legislação Sanitária vigente e que a mesma
foi atendida na execução do presente projeto arquitetônico. Assumo ainda, o compromisso de informar ao
Núcleo de Inspeção Sanitária respectivo quando da conclusão da obra para fins de verificação de conformidade
da obra concluída com projeto aprovado.
BRASILÍA-DF, de julho de 20.

_____________________________________________________ _____________________________________________________
Ass. do Proprietário do Estabelecimento Ass. do Autor do Projeto (Arquiteto/Engenheiro)

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