AUTODECLARAÇÃO PARA RENOVAÇÃO DO CERTIFICADO DE

LICENCIAMENTO EM RITO SIMPLIFICADO

1. DADOS DA EMPRESA
Nome da Empresa/Autônomo:

Nome de Fantasia:

CNPJ / CPF Inscrição Estadual CNES

Endereço Completo

E-mail de contato Telefone de contato

DECLARO, para fins de renovação do Certificado de Licenciamento do estabelecimento acima

qualificado, sob as penas previstas na Legislação Sanitária, que estou habilitado para aderir
ao rito simplificado, por cumprir os requisitos estabelecidos como condicionantes:

a) Não houve alteração de endereço no período;

b) Não houve alteração de responsável técnico no período;

c) Não houve inclusão ou exclusão de atividade licenciada no período;

d) Não houve alteração estrutural do estabelecimento que exija apresentação de novo

Projeto Básico de Arquitetura, nos casos previstos em norma sanitária;

e) Realizei o recolhimento da Taxa de Expediente respectiva.

Por ser verdade, firmo a presente, estando ciente que sendo constatada divergência com o
aqui declarado, constitui infração sanitária, sujeitando o estabelecimento e o seu
representante signatário às penalidades administrativas previstas na Lei federal nº
6.437/1977, além dos desdobramentos nas esferas civil e criminal correspondentes.

Responsável Legal, Técnico ou representante

(Assinatura presencial ou digital com certificação)