Secretaria Adjunta de Atenção e Vigilância em Saúde

Superintendência em Vigilância em Saúde

Coordenadoria de Vigilância Sanitária
Gerência de Análise do Projeto Arquitetônico
FORMULÁRIO DE ANÁLISE DE PROJETO ARQUITETÔNICO
Razão Social/Proprietário:

Nome Fantasia Estabelecimento:

CNPJ/CPF: Tipo de Estabelecimento: (Tipo de estabelecimentos conforme tabela

4 - lei 7.110/99)

Endereço Estabelecimento:

Bairro: CEP: Município/UF:

PBA - PROJETO BÁSICO DE ARQUITETURA

Primeira Aprovação Estabelecimento possui PBA Aprovado
(assinalar apenas um campo e preencher) (preencher somente se o estabelecimento possui projeto
( ) Construção aprovado anteriormente junto a Vigilância Sanitária Estadual)

Área Construída (m²):______________

Número do Parecer Técnico Aprovado:
( ) Adequação de Prédio Existente

Área Existente (m²): _______________ ___________.____________.___________.____

Área Acrescida (m²):______________ ( ) Reforma ( ) Ampliação

Área Total Construída (m²):_____________ Área Existente (m²): _______________

( ) Regularização Área Acrescida (m²):_______________

Área Existente (m²): _______________ Área Total Construída (m²): _____________

Área Acrescida (m²): _____________

Área Total Construída (m²):_____________

AUTOR DO PROJETO
Nome do Autor do Projeto: CPF:

CAU/BR: Celular: e-mail:

CREA: Telefone:

_________________________
Assinatura do Autor do Projeto

RESPONSÁVEL LEGAL PELO ESTABELECIMENTO

Nome do Proprietário/Responsável Legal pelo Estabelecimento: CPF:

Telefone: Celular: e-mail:

________________________________
Assinatura do Responsável Legal/Proprietário

Palácio Paiaguás, Rua C, s/n, Centro Político Administrativo

CEP: 78049-902 • Cuiabá • Mato Grosso • mt.gov.br
Telefone: (65) 3613-5370 e-mail: pbavisa@ses.mt.gov.br