MINUTA DE DECLARAÇÃO A SER EMITIDA EM PAPEL TIMBRADO DA COMPANHIA DE SEGUROS

Declaração da entidade seguradora

Para os devidos efeitos declara-se que (denominação da entidade seguradora) com sede em (morada da entidade
seguradora), com o NIF n.º (Número de identificação fiscal da entidade seguradora), celebrou com (Nome da pessoa

singular ou pessoa coletiva), com domicílio fiscal/sede social em (Morada da pessoa singular ou pessoa coletiva) com

o NIF n.º (Número de identificação fiscal da pessoa singular ou pessoa coletiva), um contrato de seguro de acidentes
de trabalho,

Para todo o pessoal que esta emprega ao seu serviço na atividade da construção, titulado pela
apólice n.º (número atribuído pela entidade seguradora) devidamente regulada pela Portaria n.º 256/2011,
de 5 de julho, da Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões.

Para o próprio, no caso de se tratar de trabalhador independente, na atividade da construção,

titulado pela apólice n.º (número atribuído pela entidade seguradora), devidamente regulada pela Norma
3/2009, de 5 de março, da Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões.

Assinatura
(com selo branco ou carimbo da seguradora)

___________, _____ de _________________ de ______ ________________________________________________

Minuta de Declaração da entidade seguradora - IMPIC