BANCO

104-0 104-0 10497.16515 45000.100045 00697.780518 5 91660000078494

NUM. DO DOC. LOCAL DE PAGAMENT O VENCIMENTO
ANS: 33561-4 4960990 PREFERENCIALMENTE NAS CASAS LOTÉRICAS ATÉ O VALOR LIMITE 11/11/2022
VENCIMENTO SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO - 31.466.949/0001-05
BENEFICIÁRIO AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
11/11/2022 4256 / 716514-5
RUA PEDRO FONSECA, 170 - VITORIA/ES - 29053280
AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
DAT A DO DOCUMENT O NÚMERO DO DOCUMENT O ESPÉCIE DOC ACEIT E DAT A DO PROCESSAMENT O NOSSO NÚMERO
4256 / 716514-5
NOSSO NÚMERO
08/11/2022 4960990 DS N 09/11/2022 14000000006977805-7
14000000006977805-7 USO DO BANCO CART EIRA ESPÉCIE QT DE MOEDA VALOR (=) VALOR DO DOCUMENT O
ESPÉCIE / QUANT IDADE R$ / 1 RG R$ X R$ 784.94
(=) VALOR DO DOCUMENT O INST RUÇÕES - T exto de Responsabilidade do Beneficiário (-) DESCONTO
R$ 784.94
(-) DESCONTO (-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Pagável Preferencialmente nas Lotéricas e Ag.Caixa. Não receber após 60 dias.
(-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Após vencimento cobrar R$ 0.26 de juros ao dia e multa de R$ 15.70 . (+) MORA/MULT A/JUROS
(+) MORA/MULTA/JUROS
Plano: MEDSENIOR PR 3 - ENFERMAR - 492174227 - Reg. Operadora na ANS 33561-4
(+) OUT ROS ACRESCIMOS (+) OUTROS ACRESCIMOS
(=) VALOR COBRADO
(=) VALOR COBRADO
INST RUÇÕES
SAC CAIXA: 0800 726 0101
(informações, reclamações,
sugestões e elogios) PAGADOR ALCINO ANTONIO FOLLE CPF/CNPJ: 071.369.609-59 - CÓD.SEG: 153475-0
Para pessoas com deficiência
auditiva ou de fala: 0800 726 2492 R MANOEL A FRANCO, 120 JD MARAMBAIA
Ouvidoria: 0800 725 7474 83.405-700 COLOMBO PR ANS: 33561-4
caixa.gov.br
SACADOR / AVALIST A CÓDIGO DE BAIXA:
BENEFICIÁRIO Cnpj: 31.466.949/0001-05 Autenticação Mecânica - FICHA DE COMPENSAÇÃO
SAMEDIL SERVICOS DE
PAGADOR CPF/CNPJ: 071.369.609-59
ALCINO ANT ONIO FOLLE
RECIBO DO PAGADOR
Autenticação no verso