Pgina 336, Cecil INSUFICINCIA CARDACA: PATOGNESE: Anormalidades da Funo cardaca:

Funo Sistlica: volume de ejeo ventricular deprimido apesar do aumento das presses de enchimento ventricular. Isso ocorre porque a contrao do msculo cardaco falha. Os sintomas resultantes so CONGESTO PULMONAR OU SISTMICA, INTOLERNCIA A TIVIDADE FSICA E DISFUNO DE RGOS. A disfuno sistlica avaliada pela frao de ejeo (volume de ejeo/volume diastlico final) que carga dependente , assim, tudo que altera o ps-carga pode alterar a frao de ejeo mas no influir na contratibilidade cardaca. Por exemplo, numa IM pode ocorrer superestimativa da frao de ejeo, pois o AE est recebendo mais sg por causa da regurgitao mitral durante a sstole ventricular, aumentando o volume de sg que chegara numa segunda distole ao VE, aumentando a frao de ejeo apesar do corao insuficiente. Cursa geralmente com HVE. Funo diastlica: Se o relaxamento for retardado por um miocrdio rgido, por exemplo, o enchimento passivo ser prejudicado e as presses atriais se elevaro. Como as presses nos trios esto altas, durante a sstole atrial os ventrculos tero reduzida complacncia causando hiperstenso atrial. No lado esquerdo, essa hipertenso causa CONGESTO PULMONAR, DISPNIA E INTOLERNCIA A ATIVIDADE FSICA. Pr-carga ventricular: o volume diastlico final. Ento, o aumento do pr-carga piora a funo diastlica e aumenta a CONGESTO PULMONAR,assim, para melhorar o paciente insuficiente usa-se diurtico para reduzir o RV e consequentemente o DC e o volume diastlico final, diminuindo o pr-carga. Ps-carga ventricular: alterado pelo aumento da presso arterial ou da resistncia vascular perifrica. A qualquer presso arterial predeterminada, a ps carga aumentada num ventrculo fino e dilatado e diminuda num ventrculo espesso e menor (hipertrofiado). SINDROME DA INSUFICINCIA CARDACA: Manifestaes hemodinmicas: reduo do volume de ejeo e aumento das presses de enchimento ventriculares. Para compensar esses efeitos hemodinmicos existem os mecanismos neuro-hormonais e renais para reduzir esses efeitos. RESPOSTA NEURO-HORMONAL: SNSimptico Aumento de noradrenalina no sg que estimula o aumento da FC e a contratilidade miocrdica, alm de produzir vasoconstrio. Isso aumenta o DC e a PA, o que piora a ICC. Sistema RAA a hipoperfuso renal estimula o sistema beta-adrenrgico(noradrenalina) e a hiponatremia (aumenta o RV e a volemia). ANGIOTENSINA II vasoconstrio, aumenta a filtrao glomerular pelo aumento da presso renal e mantm o fluxo glomerular. ALDOSTERONA causa reteno de Na e reestabelece o DC pelo aumento da volemia. CONSEUQUNCIAS: o aumento do DC causa aumento das presses de enchimento ventricular que j estavam elevadas; a vasoconstrio aumenta a RVP que causa aumento da PA, que piora a funo do VE; a angiotensina II participa do remodelamento cardaco podendo elevar a mortalidade. Por isso os IECA melhoram a condio da IC e reduzem a mortalidade. Outros Ativao do peptdeo natriurtico e das citocinaspro-inflamatrias (FNT-alfa, interleucina B e 6) APRESENTAO CLINICA DA IC: IC aguda: dispneia +edema pulmonar. Em casos subagudos tem uma dispneia progressiva seguida de -se reteno lquida sistmica ao longo de dias a semanas. A forma mais aguda sugere IAM em evoluo ou recente. Outras alteraes agudas incluem insuficincia valvar por ruptura de cordoalha tendinosa, endocardite bacteriana, disseco artica, miocardite progressiva os danos txicos.

IC Crnica: Alteraes do VE presses de enchimento elevadas transmitidas de forma retrgrada as veias pulmonares resultando em congesto pulmonar e dispneia. Geralmente leva ao EDEMA AGUDO DE PULMO e possvel DERRAME PLEURAL. Alteraes do VE resultam de sobrecarga ventricular de presso crnica por hipertenso pulmonar, cor pulmonale ou doena vascular pulmonar. A causa mais comum de disfuno VD a disfuno do VE resultando em Hipertenso pulmonar. Sintomas: TURGNCIA JUGULAR, EDEMA PERIFRICO, ASCITE, EDEMA HEPTICO E INTESTINAL E QUEIXAS GASTROINTESTINAIS VARIADAS. IC com funo sistlica preservada:limiar da FE entre 45 e 50 %. Cursa com funo ventricular esquerda transitoriamente prejudicada e FE normal ou com disfuno diastlica. FATORES PRECIPITANTES DA DESCOMPENSAO AGUDA DA IC CRNICA: Modificao dos medicamentos, da dose ou a falta de uso; Mudana na dieta ou atividade fsica; Arritmias; Eventos isqumicos; Hipertenso; Anormalidades valvares; Febre; Infeco; Anemia; Estados hipercinticos (hipertireoidismo); AVALIAO DO PACIENTE COM IC: Sintomas: 1. Dispneia: 2. Ortopnia; 3. Dispnia paroxstica noturna; 4. Edema pulmonar agudo 5. Intolerncia ao exerccio 6. Fadiga 7. Edema de membros inferiores 8. Ascite 9. Hepamegalia 10. Turgncia jugular 11. Derrame pleural e pericrdico 12. Sintomas abdominais e gastrointestinais 13. Distrbios do sono e do SNC 14. Caquexia cardaca Exame fsico:
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Aparncia e sinais vitais: pcte dispneico, sudortico, plidos, com FC normal ou elevada, extrasstoles e arritmias, PULSO ALTERNANTE, PA normal ou alta. FC pode estar baixa em pcte com IC crnica ou estvel; PA pode estar baixa ou no limite inferior em pcte com IC avanada. Veias jugulares e exame do pescoo: pulso hepatojugular, turgncia jugular. Exame pulmonar: estertores e sinais de derrame pleural. Exame cardaco:Hipofonese de B1, P2 aumentada, presena de B3 e B4 em pcte com disfuno diastlica.

Exame de abdome e extremidades: hepatomegalia, ascite e edema de membros inferiores.

EXAMES COMPLEMENTARES: Raio-X de trax: cardiomegalia, evidncias de hipertenso pulmonar, edema agudo de pulmo e derrames peurais (sempre mais a D). ECG: ritmo cardaco, IM prvio e detectar hipertrofia VE. Ecocardiografia: Medidas do peptdeo natriurtico: TRATAMENTO: Objetivos do tratamento: 1. Controle da reteno de lquido; 2. Controle da ativao neuro-hormonal; 3. Controle dos sintomas e da incapacitao; Medidas gerais: controlar os fatores de risco, obesidade, tabagismo, dilipidemias, sndrome metablica, HAS, outros. Medicamentos para controlar a reteno de lquido:
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Diurticos de ala furosemida, torsemida, butametanida; Tiazdicos hidroclorotiazida; Diurticos poupadores de potssio espironolactona; Todos diurticos aumentam o volume urinrio e a excreo de sdio. 3 razes para usar diurtico: 1. Controlam a reteno hdrica e eliminam sdio, o que no seria possvel apenas com restrio alimentar de sdio. 2. Reduzem em poucas horas o edema pulmonar e os edemas perifricos, os IECA e B -bloqueadores demoram semanas para atingir o mesmo efeito. 3. Modulam respostas de outros medicamentos usados no tto da IC.

Precaues clinicas: cuidar a depleo eletroltica, ativao neuro-hormonal, hipotenso e azotemia. Medicamentos antagonistas dos mecanismos neuro-hormonais: IECA(Inibidores da enzima conversora da angiotensina): alm de suprimir os efeitos da angiotensina II, os IECA, pela ECA ser idntica a quinase II, a inibio da ECA causa a inibio da quinase II, potencializando as quininas. Alm disso, os IECA atuam no remodelamento cardaco, diminuindo-o e melhorando o prognstico do pcte. Efeitos clnicos: melhoram a FE, reduz o tamanho da cmara cardaca, aliviam a dispneia, prolongam a tolerncia ao exerccio fsico e reduzem as descompensaes da IC. Reduzem a mortalidade. Usos clnicos: os IECA deve ser dados a todo paciente IC o mais cedo possvel, devem ser iniciados em doses baixas como captopril 6,5 mg uma vez ao dia, por exemplo. Precaues clnicas: os IECA podem causar tosse pelo excesso de bradicinina que provocam pelainibio da ECA. Alm disso pode ocorrer hipotenso e aumento na excreo de uria.

BETA-BLOQUEADORES : interferem nas aes deletrias do sistema neuro-hormonal. CAVERDIOL E METOPROLOL so os nicos a serem usados. Efeitos clnicos: melhoram a FE do VE, reduzem o tamanho da cmara esquerda, aliviam os sintomas da IC e reduzem a mortalidade de pacientes IC. Uso clnico: devem ser iniciados em doses baixa e sempre associados aos IECA. Nunca us-los EV em pacientes de UTI que estejam recebendo drogas ionotrpicas(digital). Precaues clinicas: hipotenso, reteno hdrica, bradicardia e bloqueios cardacos.

1 ESTABELECER O DIAGNSTICO

ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL

DIURTICO

IECA

BETABLOQUEADOR

ESPIRONOLACTONA No aconselhvel pelo FDA

DIGOXINA

CONSIDERAR A TERAPIA DE RESSINCRONIZAO

MECANISMOS PARA ALIVIAR OS SINTOMAS E REDUZIR A INCAPACITAO: DIGITLICOS: aumentam a fora contrtil e causam vasodilatao. Melhoram a qualidade de vida do paciente e aumentam a tolerncia ao exerccio fsico. No reduz o risco de morte. Uso clinico: em pacientes em que os sintomas no aliviaram com outras medicaes. Tem bom uso em pacientes com fibrilao atrial e ritmo ventricular rpido. Precaues clnicas: causam arritmias cardacas, sintomas gastrointestinais, quixas neurolgicas e podem causar intoxicao. MEDICAMENTOS A SEREM EVITADOS EM PACIENTES COM IC: ASS E AINES: ASS em doses acima de 100mg, isto , em doses anti-inflamatrias e AINES inibem as prostaglandinas que so responsveis pela vasodilatao necessria para diminuir o ps-carga do paciente em IC, piorando a sua condio. ANTAGONISTAS DAS CITOCINAS: causam exarcebao do quadro clinico de IC. ( etanercep e infliximab). ANTAGONISTAS DA ENDOTELINA: agravam a IC por reduzirem a hipertenso pulmonar, sobrecarregando o corao. BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO: hipotenso, agravamento da IC, edema pulmonar e choque cardiognico.

AGENTES ANTIARRTMICOS: no reduzem a mortalidade e aumentam o risco para morte sbita em pacientes com IC. TERAPIAS IONOTRPICAS POSITIVAS EV: ao longo prazo aumentam o risco de morte e de intoxicao. TRATAMENTO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS POR IC: Sndromes que demandam hospitalizao em paciente IC: 1. Sobrecarga hdrica resistente aos diurticos orais: Derrame pleural, ascite e dema perifrico macio. Tratamento: diurticos de Ala = FUROSEMIDA IV em grandes dosagens Outro tipo de diurtico, como METOLAZONA em combinao com furosemida Dopamina isolada ou combinada com dobutamina se a combinao dos 2 diurticos acima falhar. Hemofiltrao ou dilise peritoneal em ltimo caso. 2. Desconforto respiratrio grave com ou sem hipoxemia: Congesto pulmonar Edema Agudo de Pulmo Tratamento: MORFINA DIURTICOS DE ALA NITROPRUSSIATO, NITROGLICERINA E NISRITIDA VENTILAO MECNICA E FLEBOTOMIA

3. Sintomas refratrios como pssima perfuso de rgo-alvo necessitando de terapia EV: Instabilidade hemodinmica e hipotenso sistmica. Dispneia e fadiga em repouso, baixa perfuso perifrica, alerta mental reduzido, extremidades frias e DC diminudo. Avaliao laboratorial: hiponatremia e azotemia. Tratamento: manter paciente em peso seco; Agentes ionotrpicos positivos intravenosos DOBUTAMINA OU MILRINONA Agentes vasoconstrictores intravenosos DOPAMINA OU LEVAETERENOL Intervenes mecnicas ou cirrgicas contrapulsao com balo intra-artico, cardioplastia, outros.

ANGINA PECTORIS DOR TORCICA NO CARDCA ANGINA ATPICA ANGINA TPICA POSSVEL SCA SCA DEFINITIVA

Investigao orientada

Diagnstico e estratificao de risco ALTO RISCO Fatores contribuintes primrios e secundrios Teste ergomtrico Funo do VE Prejuzos funcionais

Tto apropriado

ALTO RISCO