Nefrologia

Nefropatia Diabética

• Prevalência global de DM tem  nas últimas

décadas  devido obesidade e Sd metabólica
• Previsão: 1 em 3 adultos terão diabetes nos USA
em 2050
• Diabetes: 30-50% de casos incidentes de DRC nos
EUA
• Diabético com DRC pode ter:
o Doença renal diabética
o Doença renal não diabética
➔ Hipótese hemodinâmica
o Uma combinação das duas
• No meio hiperglicêmico, tem produção de fatores
• Principal causa de mortalidade no paciente com
proinflamatório, podendo ter a produção de
DRC e DM  morte cardiovascular (antes mesmo
fatores vasculares/neurohumorais: óxido nítrico
de chegar à DRCT)
e prostanoides derivados COX-2; ativação do
• Somente 30-40% dos diabéticos evoluem com ND
SRAA e endotelina) ► vasodilatação aferente e
(mesma prevalência no DM1 e DM2)
vasoconstricção eferente ► HIPERFILTRAÇÃO ►
DM1: não tem sinais clínicos de doença renal
levando ao dano de podócitos, maior
antes de 3-5 anos após o diagnóstico
extravasamento de proteínas nos túbulos, sendo
DM2: podem ter o diagnóstico de DRD a qualquer
toxicas para os tubulos
tempo

- Existem mais pessoas com DM2 com DRC do que ➔ Hipótese tubular (feedback tubuloglomerular)
pessoas com DM1 com DRC, mas isso não significa •  oferta tubular de glicose devido hiperglicemia
que DM2 leva mais a DRC do que o DM1, isso se deve crônica►  reabsorção de glicose através do
à maior prevalência do DM2, mas a chance de DRC no SGLT2 no túbulo proximal ► oferta de NaCl à
DM 1 ou 2 é a mesma mácula densa (  adenosina) ► vasodilatação da
Fisiopatologia aferente com vasoconstrição da eferente ► 
TFG ► HIPERFILTRAÇÃO
• Porque nem todos os pacientes com DM
desenvolvem a ND?
• Depende:
o Controle glicêmico → pessoas com bom
controle glicêmico tem menor probabilidade
de ter ND
o Suscetibilidade genética → genes que
predispõem ND
o Obesidade mórbida
o Baixo peso ao nascimento → tende a ter um
menor nº de nefrons
• Resumindo: no DM, que tem alteração de
glicolização das proteínas, fatores hemodinâmicos
liberados, fatores de crescimento e hormonais,
levam a hiperfiltração glomerular, que levam a
albuminuria, com maior produção de colágeno e
deposição de matriz extracelular; leva também à
hipertensão glomerular, a hipertrofia renal e tudo
isso vai levar, com o tempo, à esclerose dos
glomérulos, a fibrose tubulointersticial e a perda
de função se não controlar esse meio diabético
Quadro Clínico
• É um tripe, com fases diferentes de progressão:
o Proteinúria → se deve à barreira de filtração
alterada, disfunção dos podócitos e
espessamento da membrana basal
▪ Normoalbuminúria → microalbuminúria
(30 a 300mg/d24h)→ macroalbuminúria
(>300mg/24h)
▪ Pode chegar à proteinúria nefrótica
o Alteração da TFG
▪ Hiperfiltração → filtração normal →
filtração reduzida → DRC terminal
o Hipertensão
▪ PA normal → HA normal → HA franca
▪ NA DRC do tipo 1, a HA é secundária à
doença renal; no DM2, muitas vezes a
HA precede o DM
Patologia
• Principais alterações glomerulares da nefropatia
diabética:
1. Hipertrofia glomerular (nefromegalia)
2. Espessamento da membrana basal glomerular
(pela deposição de matriz extracelular)
3. Expansão mesangial
4. Glomeruloesclerose
o Difusa
o Nodular (Nódulos de Kimmestil-Wilson →
nódulos característicos de DM)
• Outras alterações:
o Necrose de papila renal
o Arterioloesclerose hialina
o Fibrose intersticial e atrofia tubular
• Glomeruloesclerose diabética difusa (expansão
difusa da matriz mesangial → esse material rosa)
 forma patológica mais comum de ND
- essa expansão é às custas da deposição por conta da
liberação de fatores de crescimento, TGF-beta e
outros fatores
• Glomeruloesclerose diabética nodular
o Lesão patológica clássica da ND  nódulos
acelulares e positivos para PAS (Kimmelstiel
–Wilson, 1936)
o Somente 10-50% das biópsias de DM1/DM2
com ND
o Não é a mais comum, mas é a mais
característica/clássica
o Outras condições que podem apresentar
esses nódulos: GNMP, amiloidose e doença
depósito cadeia leve
• Hialinose arteriolar  deposição de material
proteico de aspecto hialino em posição
subendotelial em arteríolas, isto é, entre o
endotélio e a camada média.
o Semelhante à vista na HAS benigna.
 o No DM  hialinose arteriolar acomete O tamanho do problema
arteríola aferente e eferente glomerular. Na
HAS, somente a aferente.

• Necrose de papila renal  necrose isquêmica

coagulativa da camada medular, especialmente da - microalbuminúria não se detecta clinicamente,
porção distal das pirâmides renais, chamadas
somente se medida
papilas
o Região normalmente menos vascularizada - a microalbuminúria no DM2 não depende apenas do
do que a cortical controle glicêmico, porque muitas vezes está
o No diabético, a irrigação da camada medular associada a HAS
torna-se pior devido à microangiopatia (já vai
• Microalbuminúria não ocorre na ausência de
menos sangue pra medula). Além disto, DM
hiperglicemia no DM1 e DM2
predispõe a infecções.
• O controle da glicose é o principal determinante
o No caso de uma pielonefrite aguda, a
da progressão para DRD manifesta
presença de neutrófilos no parênquima renal
• Tx de pâncreas em DM1 pode reverter
aumenta o consumo de oxigênio, levando a
completamente a glomeruloesclerose diabética
anóxia, que pode ser fatal para a camada
nos rins nativos após 10 anos de normoglicemia
medular

o Complicações:
▪ Os focos de necrose papilar podem
tornar-se infectados e resultar na
formação de abscesso
▪ As papilas necróticas podem levar à A: rins no momento do tx, com glomerulosclerose
obstrução do trato urinário nodular; B: rins 5 anos após o tx, ainda vê
o Outras causas de necrose de papila: espessamento do mesangio e alguns nódulos; C: 10
anos após tx, num estado de normoglicemia, é
possível ver que as lesões reverteram parcialmente

Por isso que, se quiser transplantar o rim de um

paciente diabético mesmo com lesões, é possível se
for para um paciente que não tenha DM, porque as
lesões reverteriam, até um certo ponto, claro
História Natural
• A história natural da nefropatia é muito bem
estudada no DM1, mas não tanto no DM2
• 5 estágios do DM1:
o E1: Hiperfiltração e hipertrofia
▪ Quando faz o dx do DM1, que ainda não
tem nefropatia
▪ Albuminuria normal
o E2: Silencioso
▪ Microalbuminúria pode estar ou não
presente
▪ Estágio silencioso
▪ Filtração normal a alta
o E3: ND incipiente
▪ Filtração cai para o nível normal
▪ Tem danos estruturais
▪ Já pode aparecer uma hipertensão
▪ Microalbuminúria (30-300 mg/24h)
o E4: nefropatia diabética clássica
▪ Filtração menor
▪ Macroalbuminúria
▪ Hipertensão
▪ Pode ter outras complicações do DM
(como retinopatia)
▪ Geralmente 15 a 20 anos de DM
o E5: DRC
▪ Paciente se encaminhando para diálise
o DM1: hiperfiltração/microalbuminúria/ND
franca ou macroalbuminúria/IRC
• Danos estruturais no DM1:
o Desde o começo pode ter hipertrofia do rim
o Nos estágios seguintes tem expansão do
mesangio e da matriz glomerular, hialinose
arteriolar a partir de 5 anos de doença
o A partir de 15 anos tem os nódulos de
Kimmelstiel –Wilson e até fibrose
tubulointersticial
o Após 20-25 anos sem proteinúria, risco de
desenvolver nefropatia clínica é de apenas
1%!! → pesquisar outras causas de
proteinúria
▪ Então o risco maior está nos primeiros
20 anos de doença
• No DM2:
o Estágios não são claramente definidos como
no DM1
o Geralmente 2 estágios
▪ Microalbuminúria com TFG normal ou
elevada (nef. incipiente)
▪ Proteinúria/macroalbuminúria, com ou
sem Insuficiência renal (nef. aparente)
o Se não houver intervenção 
▪ Velocidade de progressão com
microalbuminúria: perde 3-6
ml/min/ano
▪ Velocidade de progressão com
macroalbuminúria: perde 8-12
ml/min/ano
Então deve-se procurar evitar progredir
da micro para macro e tentar voltar à
normoalbuminuria
o ATENÇÃO: 30% tem insuficiência renal sem
albuminúria (que aí seriam outras causas).
História natural não é ainda bem conhecida
o DM2 com microalbuminúria → o que
acontece após 10 anos de seguimento:
▪ Diferente do DM1, que uma vez
instalada a microalbuminúria, a
tendencia é progredir para macro
 o O tempo de início da diabetes em pacientes
com DM2 é difícil de avaliar.
o Um paciente pode apresentar-se com
proteinúria e na investigação com biópsia
renal ter nefropatia diabética antes do DM2
ser diagnosticado!!
o As complicações macrovasculares (doença
cardíaca e morte cardíaca) podem ocorrer
em qualquer ponto no curso do DM2
o O elevado risco de DCV não é aparente no
DM1 até ocorrer a doença renal avançada →
porque descobre logo no início
ND no DM1 x DM2
• Semelhanças:
o Fatores de risco para desenvolvimento de
doença renal: pobre controle glicêmico,
aumento da pressão arterial e obesidade
mórbida
o Se PTN ocorre, o curso da doença é
semelhante → tende a ser progressivo,
desde que não faça intervenção
• Diferenças:
o HAS: mais precoce na doença renal do DM2
o  da TFG na ausência de albuminúria: mais
comum no DM2.
o DM1: não tem sinais clínicos de doença renal
antes de 3-5 anos
o DM2: podem ter o diagnóstico de DRD a
qualquer tempo
• DM1  proteinúria é quase sempre associada
com doença renal diabética típica na biópsia
• DM2  estudos de biópsia detectam lesão renal
não diabética em 10-30% dos pacientes com
macroalbuminúria e sem retinopatia, que pode
ser por glomerulonefrites, doença renal
policística, nefropatia por analgésicos, nefropatia
por HAS
Abordagem do paciente com doença renal diabética
• Avaliar a causa da doença renal (aguda vs crônica,
nefropatia diabética vs não diabética)
• Avaliar a proteinúria e a taxa de progressão
• Investigar complicações extrarrenais:
microvasculares (rins, olhos nervos)
macrovasculares (coração, cérebro, pés)
1. Avaliar a causa da doença renal: aguda vs
crônica? Nefropatia diabética vs não diabética?
DM com sinais de doença renal: é ND ou não?
• Importante avaliar o tempo de progressão da
doença. A história natural não ajuda no
diagnóstico de DM2
• DM1  albuminúria significante < 5 ou > 25 anos
de duração do DM reduz a chance de ND
o Porque no DM1 a albuminúria só aparece
após 5 anos e se aparece após 25a, a chance
de ND é <1%
• DM1  ausência de retinopatia diabética (RD)
fala contra ND (ocorre 95% dos casos)
o RD é muito associado a ND
• DM2 é mais desafiador  RD ocorre em 60-65%
dos casos. Ausência de RD não tem VPN alto.
o Então pode ter ND no DM2 mesmo sem RD
• Indicações de biópsia renal:
1. Ausência de retinopatia no DM1 com
proteinúria ou insuficiência renal moderada
2. Início súbito e rápido da proteinúria (mais no
DM1)
3. Duração do DM1 < 5 anos que já tenha
nefropatia manifesta
4. Hematúria macroscópica presente ou
sedimento urinário ativo (acantócitos, cilindros
hemáticos, hemácias dismórficas)
5. Declínio rápido de função renal ou disfunção
renal na ausência de PTN significativa (excluir
doença renovascular)
- eu interpreto essas indicações como sendo
sugestivas de outra nefropatia, não sendo a causa
a ND, ou alguma nefropatia associada a ND
• Doenças renais não diabéticas mais comuns em
diabéticos (USA): HAS e nefropatia por IgA
• Se declínio rápido de função renal ou disfunção
renal na ausência de PTN significativa → excluir
doença renovascular
o Isquemia renal (estenose aterosclerótica da
artéria renal) é comum no DM
 ▪ Placas nas artérias que levam a
diminuição do fluxo e podem levar a
isquemia, levando a insuficiência renal
o Rins de tamanho pequeno e TFG reduzida,
sem albuminúria

2. Avaliar a proteinúria e a taxa de progressão

• Screening para microalbuminúria e TFG:
o Retinopatia diabética: acomete quase todos
1. Anualmente desde o diagnóstico de DM2
2. Após 5 anos do diagnóstico no DM1 os pacientes com DM tipo 1 e mais de 60%
dos pacientes com DM tipo 2.
• RAC (relação albumina/creatinina) deve ser
medida em amostra de urina matinal (que é • Polineuropatia diabética
quando a excreção está mais estável) o Neuropatia sensitiva  pé diabético (aquele
pé com parestesias, que forma úlceras
• Precisa ter 2 a 3 albuminúrias confirmadas num
período de 3 a 6 meses para dizer que tem
microalbuminúria, porque tem vários fatores que
podem levar a microalbuminúria (item seguinte)
• Excluir fatores de confusão: infecção urinária, ICC,
febre, exercício físico, doença renal não diabética,
hipertensão e hiperglicemia não controladas,
hematúria por outras causas
o Se estes fatores forem controlados, na
medição seguinte vai ser normal

• Interpretação da TFG no diabético:

o 60-89 ml/min/1.73 m2  disfunção renal
- não comentou essa imagem
leve (estágio 2)  controle glicêmico,
o Neuropatia motora e sensorial  arreflexia,
pressão arterial e perfil lipídico.
parestesia, anestesia,  percepção de dor e
o 30-59 ml/min/1.73 m2  disfunção renal
vibração, distúrbios autonômicos
moderada (estágio 3)  referência ao nefro
o Inervação cardíaca alterada  dor e angina
ou endocrino interessado em doença renal
ausentes na doença coronariana e IAM
deve ser considerado.
o Inervação intestinal deficiente e
o < 30 ml/min/1.73 m2  doença renal severa
supercrescimento bacteriano pela estase 
(estágio 4-5)  se persistente, indica
gastroparesia, diarreia ou constipação
encaminhamento para nefrologista
o Anormalidades urogenitais  disfunção
erétil, paresia do detrusor com esvaziamento
3. Investigar complicações extrarrenais
retardado e incompleto da bexiga
• Retinopatia diabética
• Complicações macrovasculares
o Presente em praticamente todos os
o Doença cardíaca coronariana
pacientes com DM1 e nefropatia
o AVC
o Presente em 50-60% dos pacientes com DM2
o Doença vascular periférica
e proteinúria
ESSAS COMPLICAÇÕES SÃO ATÉ 5x MAIS
o Ausência de retinopatia diabética não exclui
FREQUENTES NOS DIABÉTICOS COM ND EM
diagnóstico de ND no DM2
RELAÇÃO ÀQUELES SEM NEFROPATIA
▪ No DM1, praticamente exclui
o Nos pacientes com ND, a retinopatia Prevenção
progride mais rapidamente
o Nos pacientes com ND é indicado avaliação • O MELHOR CAMINHO PARA PREVENIR DRC NOS
oftalmológica anual ou semestral DIABÉTICOS É PREVENIR O DIABETES (MEV,
o Pode ser proliferativa ou não proliferativa, prevenir obesidade, controlar HA, evitar dieta
que vai atingir os vasos, exsudatos duros, hipercalórica, atentar à glicemia...)
hemorragias...
• OBJETIVOS NA NEFROPATIA DIABETICA
o Reduzir a taxa de progressão da nefropatia
o Minimizar o risco de eventos CV
• Objetivo primário dos programas de saúde 
prevenir e retardar a progressão da DRD e
identificar os pacientes em risco de desenvolver
ou progredir a DRD
o Isso deve ser feito na atenção primária
• Estratégias atuais ineficazes  continua 
número de pacientes que desenvolvem DRD e
com DRD progressiva
• Nefrologista não faz o diagnóstico inicial da DRD
 endocrinologista e médico da família
• Nefrologista  fornecer mais conhecimento para
médicos não nefrologistas que cuidam de
pacientes com DM para tratamento apropriado
ou referência ao nefrologista
• ND estabelecida  meta inicial da terapia é
regressão para normoalbuminúria e preservação
da função renal
• Controle rigoroso da PA e da glicemia são
essenciais no curso inicial da ND
• As outras medidas são benéficas e melhoram o
desfecho renal e CV (MEV, cessação do
tabagismo, redução proteica na dieta, redução
dos lipídeos, perda de peso, etc)
• ND em estágio avançado (estágio 4)  progressão
inexorável para DRCT, embora a terapia possa
retardar a progressão
Alvos da terapia da ND
• Controle glicêmico
• Controle pressórico
• Inibição do SRAA → ao inibir, contribui para
melhorar a hiperfiltração glomerular
• Redução do risco CV
- não comentou a imagem
1. Controle glicêmico
• Evidência nível 1: melhorar controle glicêmico 
desenvolvimento de doença renal e progressão
em pacientes DM2
• Importante determinante da progressão de
normo para microalbuminúria em diabéticos
• Controle glicêmico estrito retarda a progressão:
o NormoA para MicroA e MacroA
o MicroA para MacroA
• Fases de > benefício: normoalbuminúria ou
estágios iniciais da ND
• DM1: pode melhorar a histologia renal, redução
risco de albuminúria (39%) e de PTN (56%).
Estudo DCCT
o DM1: bom controle glicêmico reduz também
outras complicações microvasculares 
retinopatia e neuropatia diabética
• DM2: HBA1C de 7% pode fornecer renoproteção,
mas não protege contra as complicações
macrovasculares. Redução adicional não traz
benefícios e coloca em risco de eventos
hipoglicêmicos
• Alvos do controle glicêmico:
o Alvo de HbA1c deve ser individualizado de
acordo com o histórico de hipoglicemias e
presença de comorbidades
o Redução da glicemia deve ser individualizada,
sendo mais agressivo em jovens, com
diabetes de curta duração, alta expectativa
de vida e baixo risco de hipoglicemia
▪ Podendo chegar a < 6,5%
o Alvo: < 7%
▪ Fazer a cada 3m para ver se está dentro
do alvo
▪ Pacientes idosos, com risco de
hipoglicemia e muitas comorbidades,
pode colocar o alvo para < 7,5 – 8%
2. Controle da PA
• HAS é um achado universal na ND (DM1 e DM2)
• Ausência de HAS (normotenso) na ND
estabelecida em paciente não tratado 
desconfiar de problema cardíaco subjacente
• Controle da PA é a estratégia isolada mais
importante na terapia da ND estabelecida
• Terapia Anti-hipertensiva
1.  albuminúria
2. Retarda a progressão da ND e insuficiência
renal
3.  a sobrevida na ND (DM1 e DM2)
• HAS na ND
 o DM1: geralmente causada pela doença
parenquimatosa. Microalbuminúria precede
a HAS.
o DM2: HAS frequentemente precede o DM
por muitos anos e décadas, como uma
característica da SM.
o Aumento da amplitude da PA:  PAS máxima
e  PAD devido  complacência das artérias
centrais (enrijecimento da aorta)
o HAS sistólica isolada é comum no DM2
o PAD baixa  o risco de eventos coronarianos
(perfusão das coronárias ocorre apenas
durante a diástole)
• Controle da PA no DM
o Evidência nível 1: HAS é um fator de risco
chave para dano renal em pacientes com
DM2
o Controle pressórico modula a progressão da
microangiopatia (nefropatia e retinopatia) e
da macroangiopatia (doença coronariana e
cerebrovascular
• Alvos da PA
o NFK/KDOQI
▪ Alvo de PA < 140/90 mmHg para todos
os diabéticos
▪ Alvo de PA < 130/80 mmHg para
paciente com EAU > 30 mg/24 hs
▪ Alvo de PA < 130/80 mmHg para
pacientes com DRD (risco de
desenvolver DRCT  significativamente
acima deste nível): estudos
observacionais
o Diretriz KDIGO
▪ PA ≤ 140/90 mmHg em pacientes com
TFG < 60ml/min, mas com taxa de EUA
normais (meta mais conservadora)
▪ PA ≤ 130/80 mmHg em pacientes com
DRC e micro ou macrolbuminúria (
risco de DCV)
• O controle rigoroso da PA diminui a perda
progressiva da TFG
• O que usar pro controle da PA:
o Evidência nível 1: Terapia anti-hipertensiva
com IECA/BRA
▪  a taxa de progressão da albuminúria
▪ Promove a regressão para
normoalbuminúria
▪ Pode reduzir o risco de declínio da
função renal
o Tratamento preferencial de diabéticos
hipertensos com IECA/BRA (efeito
renoprotetor adicional) e tratamento de
normotensos com DM e
microalbuminúria/macro
▪ DM normotenso e com
normoalbuminúria não tem evidência de
uso de IECA/BRA para nefroproteção
o IECA/BRA conferem renoproteção
preferencial, independente da redução da PA
o Redução da TFG no DM1 e DM2 sem tto  7-
12 ml/min/ano com a terapia IECA/BRA  3-
6 ml/min/ano
- No DM tem vasodilatação da aferente e
vasoconstricção da eferente, que leva ao aumento da
pressão glomerular e hiperfiltração, com perda de
proteínas, que são reabsorvidas no túbulo proximal e
vão gerar dano tubular
- Com IECA/BRA, tem vasodilatação da eferente,
fazendo a pressão glomerular voltar ao normal e
tirando a hiperfiltração.
3. Bloqueio do SRAA – quando indicar?
• Diabéticos hipertensos e normoalbuminúricos 
IECA/BRA são eficazes como anti-hipertensivos de
primeira linha.
• Diabéticos com microalbuminúria  considerar
uso de IECA/BRA para prevenir a progressão para
macroalbuminúria.
• Diabéticos com macroalbuminúria  indicação
clara de terapia com IECA/BRA.
• Diabéticos com DRD, TFG reduzida e
normoalbuminúria  poucos dados neste
cenário. Usar IECA/BRA se paciente hipertenso.
Se complicações, mudar para outra classe
• Diabéticos normotensos e normoalbuminúricos
 bloqueio do SRAA na prevenção primária da
ND não foi comprovado e não pode ainda ser
recomendado

• IECA/BRA devem ser descontinuados em um

• Controle do peso
determinado nível de TFG?
• Restrição de proteínas na dieta
o Muitos suspendem logo IECA/BRA porque a
o Proteína normal na dieta: 1-1,5g/kg/dia
creatinina começa a aumentar, mas
▪ Se DR avançada, diminui para 0,6-
realmente a aumentar porque diminui a
0,8g/kg/dia
filtração glomerular, mas tem que aguentar
o Reduzir ingesta proteica
pelo menos nos primeiros 4 meses até se
▪ Retarda o declínio da TFG se PTN >
estabilizar
1g/dia
▪ Diminui a progressão da PTN
o Estudos experimentais  ingestão proteica >
1,5g/kg/dia por tempo prolongado leva a
vasodilatação da aferente  hiperfiltração
glomerular e expressão de genes pro-
inflamatórios (que podem levam a fibrose e
atrofia tubular intersticial)
▪ Se diminuir a ingesta proteica, diminui a
vasodilatação da aferente → diminui a
pressão, a hiperfiltração e a expressão
o Aumento na creatinina de até 30% nos
de genes pro-inflamatórios → diminui a
primeiros 4 meses de terapia 
progressão da DRC
corrrelaciona-se com menor declínio da
função renal após 3 anos de seguimento

4. Redução do risco cardiovascular

• Controle da albuminúria → que é marcador de
disfunção endotelial
o IECA/BRA: evidência de redução significativa
na mortalidade CV e de todas as causas,
especialmente se albuminúria
• Tratamento dislipidemia
• Cessação do tabagismo
o Tabagismo é um fator de risco independente
para a progressão da DRC e também fator de
risco CV
o  risco de hiperfiltração gomerular e PTN 
• Modificação do estilo de vida
pode causar uma glomerulopatia
o Alimentação saudável
semelhante à nefropatia diabética
o Exercícios regulares
o Os produtos absorvidos pelo corpo são
eliminados pelos rins → pró-inflamatório → Sobrevida na ND
produção de matriz extracelular, hipóxia →
hiperfiltração e hipertensão → progressão • DM1 sem proteinúria  mortalidade  2-3x
• DM1 com proteinúria  mortalidade  20-200x
o Então a nefropatia tem muito impacto
• O risco está  até mesmo no limite superior da
normalidade da albuminúria
o A prof disse que alguns consideram a
albuminúria qualquer valor > 0, porque
qualquer valor de albuminúria implica risco
CV, mas a prof acha exagero;
• Albuminúria reflete disfunção generalizada das
células endoteliais, com  do risco de
aterosclerose
o Albuminúria > 7mg em H e > 9mg em M está
associado a maior risco CV → porque reflete
disfunção generalizada de célula endotelial,
• No estado de DM:
podendo ter doença aterosclerótica
o Mais glicose chega, mais glicose é
• Excreção urinária de albumina é bom preditor de
reabsorvida, mais Na é reabsorvido → chega
evento CV e de progressão da ND
menos Na na macula densa → entende que
• Até recentemente, metformina era o único
está com hipofiltração (uma mensagem
agente capaz de  mortalidade de todas nas
errada, o feedback vai funcionar de forma
causas nos pacientes com DM2 (estudo UKPDS)
errônea, para dilata mais a aferente e
  do risco em 36% contrair mais a eferente para fazer
• Estudo RENNAL  IECA não  a mortalidade de hiperfiltração) → isso é o SGLT2 normal,
todas as causas, apesar de sua capacidade de  a quando não é inibido → faz é agravar a
progressão das complicações microvasculares. hiperfiltração
• Recentemente, ECR controlados demonstraram
efeitos benéficos de duas novas classes de drogas
 inibidores da SGLT2 (Sodium-Glucose Co-
Transporter) e agonistas GLP-1
o Estudos mostram que a SGLT2 tem beneficio
de ser usada até o estágio 3 da ND

• Como ocorre a absorção de glicose nos rins: na

porção S1 dos túbulos proximais tem os
receptores da SGLT2, nos segmentos S2 e S3 tem
• Se inibir o SGLT2 → não reabsorve Na e glicose,
os receptores da SGLT1.
vai chegar muito Na na macula densa, vai
o O SGLT2 está responsável por 90% da
entender que está hiperfiltrando, então vai liberar
reabsorção, que é o que chega primeiro
substâncias que vão contrair a aferente e dilatar
o 10% é reabsorvido pelos da SGLT1
a eferente, para cair a filtração glomerular
o Quando a glicose passa, encontra seu
receptor na mucosa luminal e vai se ligar a
ele, reabsorvendo Na e glicose. O Na sai pela
bomba de Na-ATPase e a glicose sai pelo
GLUT2 para a circulação.
 volume  evitar ou minimizar uso de agentes
nefrotóxicos
o Muito cuidado no DM com nefrotóxicos e
desidratação

• iSGLT2 (glifozinas): como hipoglicemiantes, são

drogas de média potência, com redução da HbA1C
em 0,5-1,0% e baixo risco de hipoglicemia.
• Aumentam excreção urinária de glicose em cerca
de 70g/dia (280 kcal/dia) → glicosúria → pode
contribuir ainda com a perda pongeral
• iSGLT2 devem ser suspensos em quadros de
desidratação e/ou sepse devido ao seu efeito
diurético e são ineficazes no paciente com
doença renal crônica avançada (TFGe < 30
ml/min/m²).

• Efeitos benéficos e desfavoráveis das glifozinas:

Você sabia?

• 30-45% da insulina é metabolizada e eliminada

nos rins  com a  da TFG, aumenta a meia vida
da insulina  maior risco de hipoglicemia  
dose de insulina com a queda da TFG
• Metformina é contra-indicada quando TFG < 30
ml/min (risco de acidose láctica severa)
• Causa mais comum de ATR (acidose tubular) do
tipo IV (chamado de hipoaldosteronismo
hiporeninemico) é diabetes mellitus  ND em
qualquer nível de função renal tem maior risco de
hipercalemia e acidose metabólica  tratar com
dieta pobre em potássio, diuréticos e reposição de
bases para permitir uso de IECA/BRA com
segurança.
• Pacientes com ND  risco aumentado de IRA
com uso de radiocontrastes, AINES e depleção de