FORMULÁRIO FORM-IAT-001-03

INSTALAÇÃO EQUIPAMENTO Nº:

1. DADOS DO CLIENTE

1.1. NOME:

SECRETARIA DE ESTADO DO PLANEJAMENTO E DAS FINANÇAS - HOSPITALA DA MULHER PARTEIRA CORREIA

1.2. CONTATO: 1.3. TELEFONE: 1.4. FAX: 1.5. E-MAIL:

FABRICIA PEIXOTO 84-98852-3603 **************

1.6. ENDEREÇO: 1.8. BAIRRO:

AV. PROFESSOR ANTONIO CAMPOS, S/N PRES. COSTA E SILVA

1.9. CEP: 1.10. CIDADE: 1.11. UF:

59625-620 MOSSORO RN

2. DADOS DO APARELHO

2.1. MODELO: 2.2. Nº DE SÉRIE:

FOCO CIRURGICO ILLUMINA - FT APOLLO 200 02X02 SATELITES C/CAMERA E MONITOR 2409216973 A 6979
2
2.3. Nº DA N.F: 2.4. SITUAÇÃO

805 Garantia ✘ Instala o A cobrar Retorno de demonstra o

2.5. ACESSÓRIOS:

2.6. RECEBIDO POR: 2.7. DATA: 2.8. VISTO:

3. RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA MONTAGEM

3.1. DATA (INÍCIO) 3.2. RESPONSÁVEL: 3.3. VISTO:

3.1. DESCRIÇÃO DO SERVIÇO EXECUTADO:

•montagem e instalação Foco Cirúrgico de Teto cujo nº de série estão descritos abaixo;

4. AVALIAÇÃO (HOSPITAL) DA MONTAGEM

Nº Série: 2409216973 Conforme ( ) Sim Não Conforme: ( )

Justificativa da NC (se aplicável):

Nº Série: 2409216974 Conforme ( ) Sim Não Conforme: ( )

Justificativa da NC (se aplicável):

Nº Série: 2409216975 Conforme ( ) Sim Não Conforme: ( )

Justificativa da NC (se aplicável):

Nº Série: 2409216976Conforme ( ) Sim Não Conforme: ( )

Justificativa da NC (se aplicável):
Justificativa da NC (se aplicável):

Nº Série: 2409216977 Conforme ( ) Sim Não Conforme: ( )

Justificativa da NC (se aplicável):

Nº Série: 2409216978 Conforme ( ) Sim Não Conforme: ( )

Justificativa da NC (se aplicável):

Nº Série: 2409216979 Conforme ( ) Sim Não Conforme: ( )

Justificativa da NC (se aplicável):

4.1. NOME RESPOSNÁVEL: 4.2. VISTO: 4.3. DATA (TÉRMINO NO SERVIÇO) :

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