CAPÍTULO 3

CAPÍTULO

3
Como Ler
Artigos Científicos
Lúcia Campos Pellanda

• Indagação Científica
• Validade Interna
• Inferência Estatística
• Importância
• Significância Clínico-epidemiológica
• Validade Externa
• Aplicabilidade
• A Leitura de Ensaios Clínicos Randomizados

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COMO LER ARTIGOS CIENTÍFICOS
O único conselho que realmente se
pode dar sobre leituras é o de não
aceitar conselhos, seguir o próprio
instinto, usar o próprio discernimen-
to e chegar às suas próprias con-
clusões. Afinal, que regra pode-se
estabelecer sobre os livros?
Virginia Woolf
“How should one read a book”, 1926
No capítulo anterior (Aplicação da Medicina
Baseada em Evidências na Ginecologia), foi dis-
cutido o processo de busca das evidências. Após
encontrar as evidências que procura, o médico se
vê diante de um novo desafio: interpretar os resul-
tados de sua busca, ou seja, avaliar criticamente
os artigos científicos. Como já discutido, o médico
ginecologista deve buscar evidências oriundas de
estudos clínico-epidemiológicos em seres huma-
nos, que valorizam desfechos de saúde-doença
que realmente tenham significado para o pacien-
te e a sociedade.
Para gerar evidências válidas e que realmente
possam ser utilizadas pelo clínico, o estudo deve
preencher várias condições, como possuir um de-
lineamento adequado para responder à questão a
que se propõe. Estudos bem desenhados, envol-
vendo um grande número de pacientes e livres de
vieses em geral produzem evidências considera-
das mais fortes. Assim, a força das evidências pode
ser graduada de acordo com o seu peso científico,
dependendo do estudo que a gerou.
É fundamental, assim, que o ginecologista se
transforme em um leitor atento, capaz de identifi-
car, entre tantas publicações da área, os artigos
potencialmente úteis para a sua prática, realizando
uma avaliação crítica dos mesmos para julgar a
sua capacidade de produzir evidências fortes.
Ao iniciar a leitura de um artigo científico, o
médico ginecologista deve avaliar a validade e a
importância do estudo. A validade refere-se aos
aspectos metodológicos da pesquisa, avaliando
se ela foi bem planejada e bem conduzida, produ-
zindo resultados verdadeiros. A importância trata
do potencial impacto que os resultados da pes-
quisa teriam na prática.
Estes aspectos são desdobrados para formar
um esquema de leitura crítica, detalhado a seguir.
Para cada aspecto discutido, o leitor pode encon-
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trar algumas sugestões de perguntas inseridas nos
quadros. No entanto, esta é apenas uma sugestão
de roteiro, já que há inúmeros esquemas seme-
lhantes de leitura que podem ser adaptados a dife-
rentes situações (ver capítulo anterior).
O Ensaio Clínico Randomizado (ECR) é uma
das principais fontes de evidências para apoiar a
prática clínica disponível atualmente. Assim, é fun-
damental para o médico ginecologista familiarizar-
se com alguns dos aspectos metodológicos
particulares deste tipo de estudo, que são discuti-
dos separadamente no final do capítulo.
INDAGAÇÃO CIENTÍFICA
O autor investigou o que realmente queria
investigar?
Este ponto é importante, pois nem sempre o
modo como foi planejado ou conduzido o estudo
permite que se estabeleçam as conclusões que o
autor pretendia no início.
Aqui é importante avaliar:
• Questão da pesquisa: dúvida a investigar
• Objetivos: aspectos a abordar em determinado
projeto
• Hipóteses a priori: posições prévias sobre o
resultado do estudo
• Quadro teórico: conjunto de conhecimentos
teóricos que norteiam o desenvolvimento de
um estudo e a interpretação de seus resultados
Ler título, autores, periódico e institui-
ção, introdução e resumo
O assunto é relevante?
Qual é o objetivo principal do estudo?
Qual é o enfoque clínico?
Qual é o fator em estudo e qual é o desfe-
cho clínico?
O estudo envolve comparações para tes-
te de hipóteses?
Qual é a hipótese?
Qual é o quadro teórico?

VALIDADE INTERNA
Os resultados estão corretos para as pessoas
da amostra?
A validade depende de como o estudo é pla-
nejado, conduzido e analisado. É crucial neste
ponto avaliar a possibilidade de vieses que influ-
enciem os resultados do estudo. Vieses são dis-
torções que não acontecem por acaso, mas por
erros no planejamento, condução ou interpreta-
ção do estudo, e que levam à alteração sistemática
dos resultados do estudo, e também são chama-
dos de erros sistemáticos, vícios, tendenciosida-
des ou “bias”.
Para facilitar sua identificação, os vieses po-
dem ser classificados em:
• Vieses de seleção – são erros que ocorrem du-
rante a seleção dos pacientes para o estudo,
tornando a população selecionada não repre-
sentativa da população que realmente deveria
ser estudada. Quando são comparados dois
grupos (um que utiliza uma droga e outro que
recebe placebo, por exemplo), o viés de seleção
ocorre quando os pacientes são selecionados
de modo diferente em cada grupo (no exemplo
acima, os pacientes que recebem a droga pode-
riam estar internados em um hospital, enquanto
os do grupo placebo seriam selecionados entre
voluntários menos doentes). Outro tipo de viés
de seleção ocorre quando as perdas do estudo
são desparelhas entre os grupos, resultando
em diferenças indesejadas.
• Viés de aferição – este viés ocorre durante a
mensuração das variáveis em estudo. Se o pes-
quisador sabe a qual grupo o paciente perten-
ce, por exemplo, pode insistir mais em obter
respostas positivas em um grupo do que em
outro, resultando em um viés de aferição. Uma
das maneiras de evitar este erro é o mascara-
mento ou cegamento, em que nem o paciente
nem o pesquisador sabem a que grupo o paci-
ente pertence.
• Viés de confusão – neste caso, outras variáveis
que produzem o desfecho clínico (chamadas de
fatores de confusão) estão desigualmente dis-
tribuídas entre os grupos. Este viés é favoreci-
do pela vida real, em que vários fatores
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CAPÍTULO 3
associam-se na causação de uma doença, difi-
cultando a avaliação de cada fator isoladamen-
te. Para isto, é necessário planejar bem o estudo,
coletando dados sobre todos os possíveis fa-
tores de confusão, controlando-os depois du-
rante a fase de análise estatística.
Todos os vieses identificados pelo leitor de-
vem ser agora avaliados quanto às suas possí-
veis conseqüências sobre os resultados do
estudo, ou seja: os vieses identificados agem em
que direção? Qual é a magnitude destes proble-
mas? Em geral muitos potenciais vieses são iden-
tificados, mas poucos permanecem nesta segunda
fase como realmente capazes de distorcer os
resultados do estudo.
Ler materiais e métodos
Qual é a população da pesquisa?
Qual é o delineamento?
Como foi feita a seleção da amostra?
Como as variáveis foram medidas?
Há possíveis fatores de confusão?
Ler os resultados
Quais são os achados principais?
Os autores controlaram o potencial para
confundimento?
Formar uma opinião sobre a VALIDADE
INTERNA
(magnitude e direção dos vícios identifi-
cados e não rejeitados na análise; con-
trole dos autores sobre os vícios de
confusão)
INFERÊNCIA ESTATÍSTICA
Na tentativa de generalizar os dados para uma
população maior, utiliza-se a inferência estatística.
No entanto, durante este processo, existe um erro
inerente, denominado erro aleatório, que se deve
tão somente ao papel do acaso. A avaliação da
probabilidade deste tipo de erro é feita por testes
estatísticos. Quando a probabilidade de erro é bem
pequena, diz-se que os resultados são estatisti-
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COMO LER ARTIGOS CIENTÍFICOS
camente significativos. Para isto, é necessário de-
cidir, antes de iniciar o estudo, qual a probabili-
dade máxima de erro que o pesquisador está
disposto a tolerar. Este valor é chamado de alfa
crítico. Em medicina, geralmente utiliza-se um
alfa crítico de 5%, ou seja, aceita-se uma probabili-
dade de até 5% de erro aleatório.
Mas existe também um outro tipo de erro alea-
tório: aquele que estima a probabilidade de o pes-
quisador não encontrar em seu estudo uma
diferença que realmente existe no mundo real. Este
é denominado erro beta, como é possível obser-
var na Fig. 3.1.
Fig. 3.1 – Erro alfa e erro beta.
Quando se comparam os resultados obtidos
no estudo com o que realmente ocorre na popula-
ção, quatro situações são possíveis (Tabela 3.1):
• O pesquisador encontra uma diferença que
realmente existe.
TABELA 3.1
Comparação entre Erros Sistemáticos (Vieses) e Aleatórios (Acaso)
Viés
– sempre em uma direção
– prevenido pelo planejamento e análise adequada
dos dados
– pode ser detectado por um leitor crítico
– nenhum tratamento estatístico pode “consertar”
vieses não identificados
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• O pesquisador encontra uma diferença, mas ela
não existe na população, ocorreu somente pelo
papel do acaso. Este é o erro alfa ou tipo I.
• O pesquisador não encontra uma diferença que
realmente existe. Este é o erro beta ou tipo II.
• O pesquisador não encontra uma diferença que
realmente não existe.
Outra maneira de estimar o erro aleatório são
os Intervalos de Confiança (IC). Os IC incluem uma
faixa de valores de cada lado do valor obtido pelo
estudo, que poderiam ainda ser esperados com
base na variabilidade (ou imprecisão) da amostra
estudada em relação à populaçao original. Desta
maneira, é possível apresentar os resultados de
um estudo com seus valores originais e uma esti-
mativa de sua variabilidade através dos IC. Esta
abordagem oferece muito mais informação ao lei-
tor do que a simples classificação entre “estatisti-
camente significativo” e “não estatisticamente
significativo” fornecido pelo uso do valor de p
isoladamente. O IC mais comumente utilizado é o
de 95%, ou seja, equivalente a um alfa de 5%.
A escolha dos testes estatísticos foi ade-
quada?
Se os achados do estudo foram significa-
tivos: qual o alfa ou IC?
Houve comparações múltiplas?
Se os achados não foram significativos: o
poder do estudo foi avaliado?
Acaso
– tem a mesma probabilidade de alterar os
resultados em uma ou outra direção
– não pode ser eliminado, mas minimizado pelo
planejamento adequado
– erro remanescente pode ser estimado pela
estatística

IMPORTÂNCIA
Após a fase de avaliação da indagação cien-
tífica, validade interna e inferência estatística, o
leitor pode chegar a uma conclusão sobre a vali-
dade geral do estudo, ou seja, julgando se os
resultados estão corretos para aquelas pessoas
que foram estudadas. Mas o objetivo de um tra-
balho científico nunca se restringe àquelas pes-
soas que foram estudadas em determinada
amostra. O pesquisador pretende generalizar os
resultados para uma população maior (e, geral-
mente, mais abstrata) para que seu trabalho seja
útil a um grande número de pessoas. Assim, a
segunda etapa na leitura crítica de um artigo ci-
entífico inclui a importância do assunto estuda-
do. Um estudo muito bem feito e, portanto, válido,
teria pouca importância se não produzisse nenhum
impacto real na prática.
SIGNIFICÂNCIA
CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA
Refere-se ao impacto que os resultados pro-
duziriam se aplicados na prática. Por exemplo:
a doença é comum? Qual a redução de risco
com o tratamento?
VALIDADE EXTERNA
Capacidade de generalização: os resultados
do estudo podem ser verdadeiros em outras situa-
ções? Por exemplo, os estudos feitos em pacien-
tes norte-americanos podem ser aplicados em
pacientes brasileiros? Aqui o leitor deve julgar de
acordo com as características da amostra e suas
possíveis semelhanças e diferenças com seus pró-
prios pacientes.
APLICABILIDADE
Aqui o leitor deve fazer algumas considera-
ções de ordem prática: as técnicas ou interven-
ções descritas no estudo são disponíveis e
aplicáveis no nosso meio? Quais seriam os cus-
tos? E os riscos? Em geral, os ensaios clínicos
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CAPÍTULO 3
descrevem detalhadamente os benefícios de uma
intervenção, mas o relato dos efeitos adversos
podem ser bem menos discutidos. O ideal seria
que, alem do número que necessita tratamento
(NNT), os autores fornecessem também dados
sobre o número de pacientes tratados para que
ocorra um efeito adverso (NND de dano, ou NNH
de Harm, no inglês). Também pode ocorrer a situa-
ção em que um tratamento é eficaz, mas seus cus-
tos são proibitivos, ou as interações com outros
medicamentos utilizados pelos pacientes interfe-
rem com os seus resultados na prática.
A magnitude dos achados tem relevância
clínico-epidemiológica?
Os resultados podem ser generalizados
para os seus pacientes?
Os conhecimentos e técnicas necessários
para a sua aplicação são disponíveis em
nosso meio, com custos aceitáveis e efei-
tos colaterais mínimos?
Ao finalizar a leitura do artigo, é necessá-
rio estabelecer as próprias conclusões, inte-
grando as informações presentes na publicação
aos conhecimentos prévios do leitor e à sua
experiência pessoal.
Você concorda com as conclusões dos au-
tores?
De acordo com os objetivos com que você
iniciou a leitura deste artigo, quais são as
suas conclusões?
A LEITURA DE ENSAIOS CLÍNICOS
RANDOMIZADOS
Estima-se que mais de 300.000 ECRs tenham
sido conduzidos desde 1948, quando foi publica-
do no British Medical Journal o estudo conside-
rado precursor do moderno ensaio randomizado,
“Streptomycin Treatment of Pulmonary Tuber-
culosis.” É praticamente impossível encontrar uma
edição dos principais periódicos médicos que não
contenha pelo menos um ECR, e estes estudos
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COMO LER ARTIGOS CIENTÍFICOS
são considerados essenciais, hoje, no processo
de aprovação de novas drogas.
Um Ensaio Clínico Randomizado é um estudo
no qual os pacientes são designados aleatoria-
mente para dois ou mais grupos. Um dos grupos –
o grupo da intervenção ou tratamento – recebe o
novo tratamento ou intervenção preventiva que
está sendo avaliado, enquanto o outro grupo é
considerado o grupo controle, e recebe o trata-
mento usual ou placebo. Todos os pacientes são
seguidos ao longo do tempo para avaliar a inci-
dência de eventos (desfechos) nos dois grupos,
conforme demonstra a Fig. 3.2.
O ECR é o delineamento menos sujeito a vie-
ses, pois quando o investigador especifica a sele-
ção dos grupos, as características da intervenção,
o acompanhamento dos pacientes e a mensuração
dos desfechos, a comparação entre os grupos
apresenta menos problemas do que em um estudo
observacional. Como os ECRs são mais controla-
dos do que os estudos observacionais, estando
mais próximos de experimentos realizados sob
as condições de laboratório, são também deno-
minados de estudos experimentais ou de interven-
ção. Todas as perguntas do roteiro geral de leitura
crítica aplicam-se à leitura de um ensaio clínico
randomizado. No entanto, alguns aspectos mere-
cem atenção particular.
Fig. 3.2 – Ensaio Clínico Randomizado.
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Qual é a Intervenção?
A intervenção é o tratamento novo estuda-
do no ECR, e deve ser caracterizada detalhada-
mente. No caso de fármacos, por exemplo, é
importante avaliar a dosagem utilizada, a forma
de administração, a forma de acompanhamento
do tratamento e de avaliação da aderência dos
pacientes. Além disto, nesta etapa avalia-se tam-
bém com o quê esta intervenção será compara-
da: placebo, tratamento convencional ou outra
intervenção. Deve-se determinar se é apenas a
droga que difere entre os grupos, ou se há ou-
tras co-intervenções dentro de um mesmo “pa-
cote” (acompanhamento mais intensivo com
consultas mais freqüentes, orientações sobre
fatores de risco etc).
Quais são os Desfechos Avaliados?
O benefício de uma intervenção geralmente é
medido em termos de redução de um desfecho.
Na Fig. 3.1, por exemplo, os desfechos conside-
rados são o AVC e a morte por causas cardiovas-
culares. Estas duas situações representam
desfechos clínicos, ou seja, eventos importantes
para o paciente.

Os Desfechos Considerados são
Clinicamente Significativos?
Ver Capítulo 2.
Como foi Selecionada a População do
Estudo?
As características dos pacientes incluídos no
ECR determinam a capacidade de generalização das
conclusões para outros pacientes. No entanto, os
pacientes finalmente incluídos tendem a ser uma
amostra altamente selecionada (e viciada) de to-
dos os pacientes com a condição de interesse. Em
primeiro lugar, os pacientes que se recusam a par-
ticipar tendem a ser sistematicamente diferentes
daqueles que concordam em entrar no estudo.
Além disto, geralmente são selecionados pacien-
tes considerados “confiáveis” pelos investigado-
res, ou seja, capazes de aderir ao tratamento
designado e manter o acompanhamento durante o
período do estudo, e são excluídos representan-
tes de grupos étnicos menos numerosos ou com
outras condições clínicas, o que dificulta a gene-
ralização de um ECR para a prática usual.
Assim, ao interpretar os resultados de um ECR,
é importante considerar que, na vida real, os efei-
tos do tratamento podem parecer menos promis-
sores do que os relatados no ECR, em parte por
causa dos efeitos da amostragem.
O Estudo é Cego?
Se o pesquisador sabe a qual grupo o pacien-
te pertence, por exemplo, pode insistir mais em obter
respostas positivas em um grupo do que em ou-
tro, resultando em um viés de aferição. Uma das
maneiras de evitar este erro é o mascaramento ou
cegamento, em que nem o paciente nem o médico
sabem a que grupo o paciente pertence. Além dis-
to, o pesquisador que avalia os desfechos em um
ECR também deve ser cego, pois isto pode influen-
ciar sua aferição.
Comumente, denomina-se estudo duplo-cego
aquele em que tanto o paciente quanto o médico
estão mascarados. No entanto, nem sempre isto é
possível (por exemplo, ao comparar insulina com
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CAPÍTULO 3
hipoglicemiantes orais, ou aspirina com anticoa-
gulantes orais).
O pesquisador pode também utilizar duplo pla-
cebo (double dummy) para evitar que se descubra
que tratamento está sendo administrado. No estu-
do LIDO, por exemplo, todos os pacientes recebe-
ram duas infusões: uma com droga ativa e outra
com placebo. As drogas (levosimendan e dobuta-
mina) possuíam dois placebos correspondentes
com características de administração semelhantes.
Como foi Feita a Randomização?
No ECR, cada paciente tem uma chance igual
(ou conhecida) de ser incluído em qualquer um
dos grupos. De forma correspondente, a randomi-
zação é importante porque os pacientes de cada
grupo têm, em média, a mesma probabilidade de
possuir uma determinada característica, o que as-
segura condições semelhantes entre os grupos no
momento de comparar os efeitos dos tratamentos,
reduzindo a possibilidade de vieses de confusão.
A única diferença entre os dois grupos deveria
ser, portanto, o próprio tratamento.
É importante avaliar se o método de randomi-
zação do estudo está bem descrito, preferencial-
mente realizado através de computador ou outra
forma de sorteio, evitando qualquer atitude cons-
ciente ou inconsciente do investigador em sele-
cionar desigualmente os dois grupos. Por exemplo,
se o pesquisador sabe qual é o próximo tratamen-
to a ser designado, isto pode prejudicar sua dis-
posição em incluir determinado paciente no estudo
ou levá-lo a mudar a ordem de seleção.
Nos estudos cegos, um comitê especial é en-
carregado da monitorização da condução do en-
saio. Este comitê tem a prerrogativa de decidir-se
pela interrupção do estudo assim que se torne cla-
ra uma conclusão a respeito do benefício ou au-
sência de benefício, mesmo que antes do prazo
estimado pelos investigadores.
Os Pacientes foram Analisados de Acordo
com o Grupo para o qual foram
Randomizados?
Durante um ECR, especialmente naqueles em
que o período de seguimento é longo, ocorrem
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COMO LER ARTIGOS CIENTÍFICOS
perdas, desistências ou mesmo troca de grupos.
Alguns pacientes alocados para receber o tratamen-
to podem não tolerar a droga, ou simplesmente não
aderir ao tratamento. Por outro lado, pacientes que
deveriam receber placebo podem acabar recebendo
uma prescrição de tratamento ativo de seu médico
assistente, sem relação com a sua participação no
estudo. O que fazer com estes pacientes?
Mesmo correndo o risco de contaminar os
resultados, diminuindo a diferença entre os dois
grupos, os pacientes devem ser analisados de
acordo com o grupo para o qual foram designa-
dos, mesmo que tenham recebido outro tratamen-
to. Este tipo de análise é denominado de análise
por intenção de tratar, ou por tratamento desig-
nado. Por outro lado, a análise explanatória ou por
tratamento recebido minimiza a possibilidade de
erro alfa e poderia ser considerada mais próxima
da vida real, mas possui uma limitação que a invi-
abiliza no contexto de um ECR: os motivos pelos
quais os pacientes trocam de grupo não são alea-
tórios. Assim, uma análise por tratamento recebi-
do eliminaria o efeito da randomização no que se
refere a controle de vieses de confusão.
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