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Reabilitao Neurofuncional do paciente com Acidente Vascular Cerebral AVC Terapia do Movimento | domingo, 2 de maio de 2010 | Etiquetas: Artigos, Todos

Anatomia Os Acidentes Vasculares Cerebrais so usualmente causados por anormalidades na circulao. No entanto as variaes anatmicas so frequentes, e o territrio que recebe o suprimento de sangue de uma dada artria no de todo previsvel; como resultado, as sndromes dos acidentes vasculares enceflicos podem no se correlacionar bem com a localizao da leso vascular. Exames de imagem so apropriados para fornecer informaes precisas sobre cada paciente individualmente. Pela Clnica que o paciente apresenta possvel determinar a localizao vascular do Acidente Vascular Cerebral.

Artria Cerebral Anterior Hemiparesia contralateral, mais acentuada no membro inferior Perda sensorial contralateral Alteraes do funcionamento esfincteriano anal e vesical Manifestaes mentais, que so mais ntidas e estveis se o AVC for bilateral Alteraes do comportamento, se o AVC do lobo frontal for intenso.

Artria Cerebral Mdia Afasia (quando o hemisfrio dominante lesado); Hemiplegia e/ou hemiparesia contralateral, mais acentuada na face e membro superior;

Hemianpsia homnima; Hemihipostesia; Apraxia; Alexia.

Artria Cerebral Posterior Sndromes sensoriais talmicos; Alteraes de memria (leso bilateral); Hemianpsia homnima; Sndrome de Anton; Cegueira cortical, provocada por leso bilateral dos lobos occipitais associada agnosia; Dislexia sem agrafia; Hemiplegia fugaz; Ataxia.

Artria Cartida Interna Hemiplegia contralateral com hemipostesia e afasia (quando o hemisfrio cerebral dominante lesado); Isquemia retiniana com obnubilao ou perda da viso no olho homolateral; Inconscincia no momento da ocluso; Nota: 40% dos doentes com ocluso da artria tm, antes do AVC definitivo, ataques isqumicos transitrios.

Artria Basilar Hemiplegia contralateral ou tetraplegia; Paralisia facial;

Disartria e disfagia; Sndrome de Hormes homolateral; Perda de conscincia e presena de vertigem.

Artria Vertebrobasilar Sinais de leso de nervos cranianos e de conexes cerebelares homolaterais com sinais sensitivos e motores nos membros contralaterais; Sndrome de Weber (leso localizada nos pednculos cerebrais); Paralisia homolateral do nervo culo-motor comum; Hemiplegia contralateral. Fonte: IPAF, 2007.

Patognese do AVC As vasculopatias cerebrais assumem quatro formas principais: a trombtica, emblica, lacunar e hemorrgica. Cada qual com a sua etiologia, prognstico e teraputica.

AVC Isqumico Trombtico So os mais comuns, correspondem a 40% de todas as vasculopatias. Geralmente devido a estenose ou ocluso aterosclertica de um grande vaso, especialmente a artria cartida ou cerebral mdia. Ocorre quando a formao de um cogulo superpe a um estreitamento gradual do vaso ou a alteraes no revestimento luminal do vaso.

A Aterioesclerose afeta basicamente as artrias intracranianas e extracranianas de maior porte e causa hiperplasia e fibrose na regio subntima, com formao de uma placa. As placas reduzem a luz dos vasos e promovem adeso plaquetria com conseqente trombose vascular. Outras causas de trombose incluem vasculite, disseco, policitemia e estados de hipercoagulabilidade. Causas menos comum incluem doenas infecciosas, como a Sfilis e a Triquinose, que geram uma leso na parede vascular.

Os sinais e sintomas de AVC trombtico costumam se desenvolver gradualmente ao longo de minutos a horas e podem apresentar uma gravidade oscilante, ou seja, melhoras e pioras do quadro durante esse perodo. Ao serem questionados, os pacientes com frequncia relatam problemas semelhantes, porm transitrios, ocorridos no passado e que sugerem um Ataque Isqumico Transitrio na mesma distribuio vascular. A gravidade do quadro vai depender principalmente da presena de uma rede de colaterais capaz de manter algum fluxo para a regio.

AVC Isqumico Emblico

Correspondem a 30% dos Acidentes Vasculares Cerebrais. Na embolia, o material intravascular de origem proximal liberado e passa a ocluir um vaso distal. Ao contrrio do AVC trombtico, no existe doena intrnseca no vaso ocludo. Portanto, os mbolos so menos aderentes e tm uma tendncia maior a se fragmentar e a se deslocar distalmente do que os cogulos secundrios trombose. As fontes mais comuns de mbolos so o corao e os grandes vasos (aorta, cartidas e artrias vertebrais).

As fontes cardacas de mbolos incluem vegetaes valvulares, trombos murais, mbolos originados por Fibrilao Atrial, mbolos paradoxais (devidos a CIA ou CIV) ou tumor cardaco. mbolos artrio-arteriais costumam ocorrer quando um agregado de plaquetas e fibrina deslocado de uma regio estentica estreita ou de uma placa aterioesclertica em um grande vaso. Causas menos comuns de mbolos incluem Miocardiopatias Dilatadas, mbolos gordurosos e partculas embolizadas por injees de drogas intravenosas. Os Acidentes Vasculares Cerebrais de origem cardaca, em geral, tm duas tendncias importantes:

Tendem a ser mais graves (maior volume de infarto); Tendem hemorragia (podendo ocorrer em at 71% dos casos). O AVC de origem emblica ocorre de modo sbito e no h tendncia para que haja sintomas pregressos.

AVC Isqumico Lacunar Correspondem a 20% dos casos. Estes so infartos muito pequenos, geralmente com menos de um centmetro cbico de tamanho, que ocorrem somente onde arterolas perfurantes se ramificam diretamente de grandes vasos. Esta anatomia vascular distintiva ocorre nas profundezas do crebro, na regio dos gnglios da base, cpsula interna e tronco cerebral. Portanto estas so as regies onde se desenvolvem as lacunas. Os pequenos ramos penetrantes das artrias cerebrais podem ficar ocludos e os infartos resultantes podem ser to pequenos ou localizados de tal maneira de modo a no causarem qualquer sintoma. O tecido amolecido que removido deixa uma pequena cavidade ou lacuna. Esses acidentes vasculares podem originar sndromes clnicas tpicas, com uma pequena zona de isquemia confinada ao territrio de um nico vaso. Essas sndromes so consideradas como refletindo o acometimento arterial dos vasos que penetram em regies profundas do crebro e do tronco arterial para suprir estruturas como a cpsula interna, gnglios da base, tlamo, corona radiata e regies paramedianas do tronco cerebral.

Os danos arteriais so geralmente consequentes ao Diabete Mellitus ou HAS de longa durao. Causas raras incluem estenose do tronco da artria Cerebral Mdia ou microembolias aos territrios de troncos de artrias penetrantes. O incio do quadro costuma ser abrupto e raramente tem carter progressivo, apresentando-se com quadro de hemiparesia motora pura, sndrome sensorial pura, hemiparesia em destros sem alterao da fala ou hemiparesia atxica.

Acidente vascular cerebral hemorrgico a manifestao mais grave de AVC, com mortalidade de at 50% em 30 dias e ocorrem em uma populao mais jovem de pacientes. A hemorragia decorre da ruptura de um vaso em qualquer ponto da cavidade craniana. As hemorragias intracranianas so classificadas de acordo com a localizao (extradural, subdural, subaracnide, intracerebral, intraventricular), a natureza do vaso rompido (arterial, capilar, venoso) ou a causa (primaria ou espontnea, secundria ou provocada). Os dois principais subtipos de AVC hemorrgicos so as Hemorragias Intracerebrais e as Hemorragias Subaracnides.

a) Hemorragias Intracerebrais

Nas hemorragias intracerebrais, o sangramento ocorre diretamente no parnquima cerebral. Uma idade mais avanada e uma histria de AVC prvio so os principais fatores de risco para o desenvolvimento de uma HIC. A HAS foi apontada como causa de enfraquecimento nas paredes de arterolas e na formao de microaneurismas (microaneurismas de CharcotBouchard). Em pacientes idosos, no-hipertensos, com hemorragias lobares recorrentes, a Amiloidose foi apontada como causa importante. Outras causas incluem Malformaes Arteriovenosas, Aneurismas, Doena de Moyamoya, distrbios hemorrgicos ou anticoagulao, traumatismos, tumores, Angioma Cavernoso e uso excessivo de drogas ilcitas. Nas discrasias sangneas (por exemplo, Leucemia Aguda, Anemia Aplsica, Policitemia, Prpura Trombocitopnica e Escorbuto), as hemorragias podem ser mltiplas e volumosas. O sangue arterial irrompe sobre presso e destri ou desloca o tecido cerebral. Quando o paciente sobrevive a uma hemorragia cerebral, o sangue e o tecido necrosado so removidos por fagcitos. O tecido cerebral destrudo parcialmente substitudo por tecido conectivo, glia e vasos sangneos neoformados, deixando uma cavidade encolhida e cheia de lquido. Os locais mais afetados so o putmen, caudado, ponte, cerebelo, tlamo ou substncia branca profunda. As hemorragias dos gnglios da base freqentemente se estendem de modo a afetar a cpsula interna e por vezes se rompem no ventrculo lateral e disseminam-se atravs do sistema ventricular at o espao subaracnide.

O quadro clnico determinado pela localizao e tamanho do hematoma. Ele se caracteriza por cefalia, vmitos e evoluo de sinais focais motores ou sensoriais de minutos a horas. A conscincia por vezes se altera desde o incio, sendo esta freqentemente uma caracterstica proeminente nas primeiras 24 a 48 horas nos hematomas moderados e grandes. O diagnstico e a localizao so facilmente estabelecidos pela TC, que mostra a elevada densidade do sangue agudo.

b) Hemorragias Subaracnides A Hemorragia Subaracnide (HSA) tem a metade da freqncia da HIC. Na HSA, o sangue extravasa de um vaso arterial para o espao subaracnide. O sangue de uma artria rompida liberado com uma presso quase

equivalente presso arterial sistmica, ao contrrio da HIC, onde a ruptura arteriolar ocorre mais gradualmente e com presses menores. A sbita liberao de sangue sob presso leva a um traumatismo celular direto, bem como rpido aumento da presso intracraniana. Ela causada mais comumente pelo vazamento de sangue a partir de um aneurisma cerebral. Os aneurismas se distribuem por locais diferentes em toda base do crebro, especialmente na origem ou nas bifurcaes das artrias no Polgono de Willis. Outras causas secundrias que podem ocasionar hemorragias subaracnides incluem malformaes arteriovenosas, distrbios hemorrgicos ou anticoagulao, traumatismos, Amiloidose e Trombose do Seio Central. Os sinais e sintomas incluem incio abrupto de uma forte cefalia, vmitos, alteraes da conscincia e coma; essas alteraes ocorrem freqentemente na ausncia de sinais focais de localizao. A HSA afeta pacientes mais jovens e mulheres mais freqentemente que os homens. Hipertenso Arterial Sistmica, o uso de anticoncepcionais orais e tabagismo so alguns dos fatores de risco para esse tipo de AVC. A mortalidade elevada, podendo chegar at 70% nos quadros mais graves. Entre os que sobrevivem novos sangramentos imediatamente subseqentes e dficits neurolgicos isqumicos tardios por vasoespasmo podem ocasionar uma grave morbidade.

Alteraes das Funes Motoras e Alteraes do Tnus Inicialmente aps AVC, o paciente apresenta flacidez e plegia, ou seja, diminuio do tnus muscular. O estado de flacidez pode perdurar por horas ou dias. Ainda que a hipotonia possa persistir, frequente ser seguida pelo aparecimento de quadro de hipertonia. Neste quadro verifica-se o aumento da resistncia ao movimento passivo, sendo isto tpico dos padres espsticos.

A espasticidade produz caractersticas tpicas como as posturas anormais e os movimentos estereotipados. A distribuio anormal do tnus varivel, sendo normalmente mais intensa em certos padres que envolvem os msculos anti-gravticos do hemicorpo afetado, nomeadamente, os flexores do membro superior e os extensores do membro inferior. Um hemiplgico pode apresentar padres anormais de movimento ou sinrgicos devido ao tnus anormal, dficits sensoriais e perda das reaes de equilbrio. Existem dois tipos de padres anormais (sinergias), sendo eles o padro de flexo e o padro de extenso.

As sinergias estereotipadas de movimento de hemiplgico podem ser observadas no quadro abaixo:

Sinergia Flexora na Extremidade Superior Flexo de punho e dedos Flexo de cotovelo Supinao de antebrao Rotao externa do ombro Abduo do ombro Retrao/elevao da escapula

Sinergia Flexora na Extremidade Inferior Extenso do hlux Dorsi-flexo e everso do tornozelo Flexo do joelho Flexo do quadril Abduo e rotao externa do quadril

Sinergia Extensora na Extremidade Superior Extenso de punho e dedos Extenso de cotovelo Pronao do antebrao Rotao interna do ombro Protrao da escapula

Sinergia Extensora na Extremidade Inferior Flexo dos artelhos

Planti-flexo e inverso do tornozelo Extenso do joelho Extenso do quadril Aduo e rotao interna do quadril

Reaes Associadas As reaes associadas definem-se como respostas automticas anormais estereotipadas dos membros afetados resultantes de uma ao ocorrida em qualquer parte do corpo, por estimulao reflexa ou voluntria (ex.: tossir, espirrar, esforo), inibindo a funo. Estas reaes podem ocorrer quando o indivduo se esfora para realizar uma tarefa difcil ou quando est ansioso. Quando realiza uma tarefa, como por exemplo, o vestir, as reaes associadas podero ser observadas no brao e perna afetadas.

Perda do mecanismo de controlo postural O mecanismo de controlo postural a base para a realizao dos movimentos voluntrios normais especializados. Este mecanismo consiste num grande nmero e variedade de respostas motoras automticas, adquiridas na infncia, e que so desenvolvidas durante os primeiros trs anos de vida. constitudo por trs grupos de reaes posturais automticas, sendo estas as reaes de retificao; reaes de equilbrio e as reaes de extenso protetora.

Reaes de retificao: so respostas automticas que mantm a posio normal da cabea no espao, bem como o alinhamento postural da cabea e pescoo com o tronco, e do tronco com os membros. Estas reaes do ao indivduo um dos elementos mais importantes da mobilidade funcional, que a noo de rotao dentro do eixo do corpo.

Reaes de Equilbrio: so respostas automticas a alteraes de postura e movimento, complexas e integradas, com o objetivo de recuperar o equilbrio perturbado.

Reaes de Extenso Protetora: so reaes automticas que so ativadas

quando o centro de gravidade deslocado para fora da base de sustentao, e quando as reaes de equilbrio e de retificao se mostram insuficientes.

Num indivduo que tenha sofrido um AVC as reaes posturais automticas descritas no funcionam no hemicorpo afetado, o que impede o indivduo de usar uma variedade de padres normais de postura e de movimento, essenciais para a realizao de atividades funcionais tais como as transferncias, o rolar, o sentar, o manter a posio de p, o andar e a realizao de atividades da vida diria.

Alteraes da funo sensorial As alteraes sensoriais mais frequentes e observveis nos casos de leso neurolgicas do hemicorpo, so os dficits sensoriais superficiais, proprioceptivos e visuais. A diminuio e ou abolio da sensibilidade superficial (tctil, trmica e dolorosa), contribui para o aparecimento de disfunes perceptivas (alteraes da imagem corporal, negligncia unilateral), e para o risco de auto leses.

A diminuio da sensibilidade proprioceptiva (postural e vibratria) contribui para a perda da capacidade para executar movimentos eficientes e controlados, para a diminuio da sensao e noo de posio e de movimento, impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras no hemicorpo afetado.

So bastante comuns em indivduos que sofreram um AVC distrbios do campo visual (diminuio da acuidade visual, hemianopsia e diplogia). O distrbio visual mais comum a hemianopsia homnima (cegueira da metade nasal de um dos olhos e da metade temporal do outro olho). um dficit visual que contribui para a diminuio do nvel de conscincia e/ou diminuio da noo do hemicorpo afetado.

Alteraes da funo perceptiva Aps a ocorrncia de AVC poder estar presentes alguns dficit perceptivos. O seu tipo e extenso vo depender do local da leso. As leses do hemisfrio no dominante (para a maioria dos indivduos o hemisfrio direito) produzem distrbios da percepo. Os distrbios podem ser em nvel da

figura de fundo, posio no espao, constncia da forma, percepo da profundidade, relaes espaciais e orientao topogrfica. A apraxia e a agnosia so outros dos distrbios frequentes em indivduos que sofreram um AVC.

A apraxia consiste na incapacidade para programar uma sequncia de movimentos, apesar das funes motoras e sensoriais estarem aparentemente conservada. A apraxia pode manifestar-se de varias formas, sendo estas, a apraxia ideomotora (gestos); a apraxia ideativa (tarefa); a apraxia do vestir (incapacidade para efetuar as tarefas funcionais do ato de vestir) e a apraxia construtiva (incapacidade para construir modelos a duas ou trs dimenses).

A agnosia consiste na incapacidade de reconhecer objetos familiares de uso pessoal, e de lhe dar uma funo, ainda que os rgos sensoriais no estejam lesados. Podero igualmente surgir alteraes em nvel da imagem e esquema corporal, onde se incluem a negligncia unilateral e falhas na discriminao esquerdo-direita.

Alteraes da comunicao Os problemas da comunicao so frequentes nos indivduos que sofreram um AVC, por obstruo da artria cerebral mdia no hemisfrio esquerdo. A afasia uma perturbao da linguagem que resulta de uma leso cerebral, localizada nas estruturas que se supe estarem envolvidas no processo da linguagem. Existem vrios quadros clnicos das afasias, pelo que se passa a classific-los no quadro abaixo (quadro 2).

Os indivduos com leso no hemicorpo esquerdo e direito diferem amplamente nos seus efeitos comportamentais. Os indivduos com leso do hemicorpo direito, tem um comportamento lento, so muito cuidadosos, incertos e inseguros, logo, ao desempenharem tarefas estes se apresentam

ansiosos e hesitantes, exigindo frequentemente feedback e apoio. Eles tambm tendem a ser realistas na avaliao dos prprios problemas.

A labilidade emocional geralmente encontrada nos casos de hemiplegia. O indivduo apresenta emoes instveis, sendo capaz de inibir a expresso das emoes espontneas, que rapidamente alteram o seu comportamento emocional sem qualquer razo aparente.

Problemas secundrios e complicaes das leses neurolgicas por AVC Os indivduos com leso neurolgica do hemicorpo esto predispostos ao aparecimento de problemas secundrios e/ou complicaes, relacionados com o seu estado patolgico que frequentemente, funcionam como um obstculo reabilitao dos mesmos.

As complicaes possveis de um AVC incluem:

Pneumonia;

Formao de cogulos de sangue nas veias das pernas, os quais podem atingir a circulao pulmonar (artria pulmonar), provocando uma embolia pulmonar potencialmente fatal;

Infeco do trato respiratrio;

Incontinncia urinria;

Obstio;

Para alm destas complicaes existem ainda alguns problemas motores, problemas estes que surgem como complicao secundria da hemiplegia:

Sndrome ombro-mo;

Ombro doloroso;

Subluxao do ombro;

Edema da mo.

Cuidados na Fase Inicial Na fase inicial, no difere do fato de a pessoa estar no hospital ou em casa, embora seja mais provvel a administrao de oxignio no hospital. Na tentativa de prevenir trombose ou mbolo adicionais, podem administrar-se no hospital, biidroxicumarina (Dicuramol) e heparina, se houver a certeza de que se trata de trombose ou mbolos cerebrais, e no hemorragia cerebral. A utilizao de anticoagulantes objeto de controvrsia. Alguns doentes podem ser tratados com vrios tipos de agentes vasodilatadores, embora ainda no esteja comprovada a eficcia desta teraputica.

Os objetivos esto direcionados para as necessidades de sobrevivncia e para a preveno de ulterior leso cerebral. Os cuidados, por parte do profissional de sade, so orientados para o estado de inconscincia, se for o caso. A apreciao neurolgica efetuada a intervalos regulares para detectar alteraes no estado e o aparecimento de complicaes.

Os sinais vitais devem ser cuidadosamente controlados, e o profissional de sade deve observar se h aumento de temperatura durante os primeiros dias, diminuio da frequncia do pulso e respiratria, e agravamento do coma, tudo isto a indicar presso nos centros vitais e mau prognstico. Podem administrar-se frmacos para reduo da presso intracraniana como a dexametasona (Decadron).

Cuidados na Fase Aguda

A preocupao com os cuidados, na fase aguda, evitar complicaes a partir do AVC original, pela imobilidade e pela dependncia que provoca, e pela perda de funcionamento causada por deficincias focais.

Promoo da Atividade e Mobilidade Alguns neurologistas prescrevam a cabeceira da cama na horizontal durante vrios dias, outros pensam ser mais benfica a mobilizao prematura do paciente. A cabeceira elevada depende tambm do tipo de AVC sofrido, normalmente o hemorrgico mais tardio, porque o vaso enfraquecido tem mais probabilidade de voltar a romper se houver aumento da presso ou outros esforos. A manuteno da mobilidade e o impedimento da deformao articular passam por: posicionamentos dos membros afetados, exerccios de mobilizao e mudana de decbitos.

Promoo da Eliminao Vesical e Intestinal Vesical Deve ser observada e registrada durante alguns dias aps o AVC. A reteno urinria no muito comum, mas a incontinncia (explicar ao paciente que o controlo da urina vai melhorar medida que o estado geral melhorar, oferecer papagaio aps cada refeio e a intervalos regulares).

Intestinal a incontinncia fecal tambm comum, mas tambm esta tem tendncia a melhorar. Alguns doentes desenvolvem obstipao e consequentemente fecalomas (devem informar ao paciente para no fazerem fora, de forma a no aumentarem a PIC utilizao de leite de magnsio, supositrios, enemas). Para uma boa prestao de cuidados deve conhecerse os hbitos de eliminao do doente e tentar mant-los, tentar que o doente evacue pelo menos de 2 em 2 dias, aumento da ingesto de fibras e de lquidos e utilizao de laxantes ou enemas se prescritos.

Promoo da Cominicao Procurar compreender o doente, pois as repetidas tentativas de se fazer entender sem sucesso so motivo de frustrao; pode tambm tentar-se antecipar as necessidades do doente.

No caso das:

Afasias motoras tranquilizarem o doente e explicar que tem a campainha ao lado; lev-lo a verbalizar calmamente para conseguir articular; estimul-lo para acompanhar com gestos. Afasia sensitiva falar calmamente para facilitar compreenso, associar a palavra ao abjeto, falar de frente para o doente, utilizar linguagem gestual. Afasia completa Disartria alterao da articulao das palavras estimular a dizer o som vrias vezes ao dia. Reabilitao Neurofuncional aps AVC Embora o grau de recuperao dependa da extenso e da localizao do AVC, ele muito influenciado pela qualidade do tratamento recebido no hospital e em casa. Isso inclui a preveno e o tratamento de complicaes (perturbaes intestinais, contraturas, retraes, escaras, etc.), que podem aumentar o dano causado pelo AVC. As primeiras semanas imediatas so cruciais. Durante esse perodo, importante estimular e usar o potencial do prprio paciente para a sua reabilitao.

A motivao do indivduo e o apoio da famlia e de amigos tambm vo determinar o grau de recuperao. Algum que esteja motivado para realizar atividades como comer, vestir-se e lavar a loua, poder usar, nestas atividades, movimentos que ajudaro a sua recuperao. A qualidade do cuidado e o estmulo dos familiares podem realmente fazer uma grande diferena.

Diretrizes do Tratamento A reabilitao deve ser comeada j nos estgios iniciais do AVC. Entretanto, deve-se tomar um grande cuidado para prevenir contraturas e escaras, por meio de posicionamento correto na cama e atividades para amplitude do movimento (ADM). Assim que o paciente estiver medicamente estvel, deve ser iniciado o tratamento ativo. O tratamento deve ser precoce, intensivo, para que se obtenham resultados proveitosos.

Os objetivos do tratamento so:

Evitar o desenvolvimento de padres anormais de movimento, resultantes de tnus muscular anormal; Ensinar o paciente a no compensar, de maneiras desnecessrias e potencialmente perigosas, com o seu lado no afetado. Nos estgios iniciais da recuperao, se o indivduo compensa com o seu lado no afetado, isso pode aumentar a espasticidade, provocar reaes associadas anormais e tambm no estimular o uso do lado afetado.

Estgios do Programa de Reabilitao A direo do desenvolvimento do movimento voluntrio do proximal para o distal. Por isso, o controle dos movimentos do tronco superior, do ombro, do tronco inferior e do quadril deve ser estabelecido primeiro. Todos os movimentos dos membros afetados devem ser realizados nos seguintes estgios progressivos: movimento passivo, movimento ativo assistido e movimento ativo.

Depois disso, o paciente ser capaz de movimentar seu brao e sustent-lo no espao. Se houver recuperao suficiente, poder seguir-se o fortalecimento com exerccios de resistncia. O progresso na reabilitao do AVC em geral obtido por meio do trabalho com uma sequncia de exerccios progressivos, que seguem de perto o padro do desenvolvimento motor adquirido pelos bebs. Por exemplo: rolar sentar ficar de p andar; ou rolar ficar de bruos se apoiar ficar de gato ficar de p andar. importante estimular o paciente a realizar todas as atividades da vida diria, para que se torne o mais independente possvel. Ele deve aprender a se vestir e despir, a se alimentar, a ser independente na higiene pessoal.

O ltimo estgio da reabilitao vais se concentrar no movimento voluntrio da mo. A preciso dos movimentos da mo pode ser estabelecida quando os movimentos voluntrios do ombro e do cotovelo tiverem sido restabelecidos e a mo estiver livre do padro flexor.

Estmulos Sensoriais

importante fazer uso de estmulos sensoriais, tais como voz, tato e viso. Informaes verbais vo ajudar o tratamento proporcionando sugestes auditivas. Os comandos dados pelo fisioterapeuta deverem ser curtos e de fcil compreenso, deixando ao paciente tempo suficiente para entend-los. Por exemplo, pea a ele para pensar sobre o movimento: vamos dobrar e estender seu joelho observe o seu joelho agora me ajude a fazer isso sinta o movimento. Informao visual tambm importante por exemplo, um espelho de corpo inteiro colocado diante da pessoa vai proporcionar um estmulo sensorial.

Estabelecendo Objetivos O tratamento deve levar em conta todos os aspectos da perda do indivduo, e no somente as perdas motoras e sensoriais mais bvias. O objetivo da reabilitao para o paciente que sofreu um AVC obter o grau mximo de independncia fsica e psicolgica, devendo desenvolver um nvel de independncia funcional, no somente em um ambiente abrigado, como um hospital, mas especialmente em casa e na comunidade. Isso significa que o tratamento deve ser realizado em todos os aspectos do dia-a-dia, tornandose uma parte da rotina diria, e no realizado como uma atividade isolada duas ou trs vezes por semana, ou quando o fisioterapeuta vai casa do paciente.

o movimento ativo que promove a recuperao das habilidades funcionais. Realizar movimentos passivos com o paciente deitado na cama durante meses um mau hbito. Algum que sofreu um AVC deve ser ajudado a executar as atividades dirias normais, mesmo que estas no sejam realizadas com perfeio.

Por exemplo: Levantar-se da cama pela manha requer mobilidade na cama, rolar para o lado afetado sentar-se com uma perna fora da cama, sair da cama e sentarse em uma cadeira. Usar o banheiro em vez de fazer as necessidades na cama, ser quase arrastado ou carregado para o banheiro, o paciente que sofreu o AVC deve ser ajudado, pelo treinador familiar, a ir ao banheiro. Desse modo, andar at o banheiro torna-se parte do tratamento do paciente.

Balance sentado: as atividades de treinamento so importantes para a restaurao do equilbrio ao sentar, especialmente no estgio inicial aps um AVC. Sentar-se e pegar um pente ou um jogo de cartas colocado sobre uma mesa prxima ao lado afetada pode conduzir ao mesmo o objetivo. A vantagem que essas atividades fazem parte da rotina diria. Planejando o Progresso Selecionar as atividades que o paciente pode realizar, assim como habilidades que proporcionem seu progresso em um nvel funcional mais elevado. Pode-se, frequentemente, fragmentar uma determinada atividade nos movimentos que a compem. O paciente ser estimulado a praticar cada componente como um exerccio. Nos estgios finais do tratamento, a atividade pode ser praticada por inteiro, no inicio do tratamento, para melhorar os movimentos e o controle do quadril, a ponte uma habilidade funcional que segue esta melhora.

A Capacidade do Indivduo Deve-se evitar a frustrao do fracasso. Qualquer progresso no programa deve ser realizado dentro da capacidade do paciente. Por exemplo, o paciente deve aprender a equilibrar-se ou estabilizar-se em uma posio antes que seja solicitado a mover-se dessa posio.

Posicionamento Correto e Manuseio Inicial O posicionamento correto muito importante, especialmente no estgio agudo do AVC. O bom posicionamento vai ajudar a: Prevenir deformidades msculo-esquelticas; Prevenir escaras; Prevenir problemas circulatrios (sanguneos e linfticos); Enviar informaes normais ao crebro, contrastando com a ausncia temporria de informaes sensoriais causada pelo AVC; Promover o reconhecimento e a conscincia do lado afetado. Ficar deitado na cama durante vrias horas na mesma posio no bom para o paciente que sofreu um AVC. O simples fato de mudar de posio vai proporcionar estmulos diferentes, que podem ajudar a restaurar a funo sensorial. O mau posicionamento vai levar rigidez, a uma limitao na

amplitude de movimento e a retraes musculares. Todas essas so condies que pioram a incapacidade causada pelo AVC.

A posio do paciente na cama deve ser ajustada e modificada a cada duas ou trs horas. As posies devem ser alternadas entre deitar de costas (supino) e deitar de lado (decbito lateral) sobre os dois lados, e assim por diante. Dessa maneira, a posio das articulaes e das partes do corpo se alterar e, como resultado, estmulos diferentes sero enviados ao crebro. No entanto, o posicionamento no deve ser aplicado de maneira estrita ou esttica. Ser um meio para prevenir limitaes articulares, e no uma fonte de outras limitaes. Nota: O posicionamento do quadril e do ombro de fundamental importncia. Ambos devem ser mantidos para frente, com a perna levemente rodada para dentro e o brao, para fora.

O posicionamento cuidadoso do corpo deve continuar durante todo o tratamento. Lembre-se sempre de encarar o corpo como um todo e de posicion-lo em conformidade com isso. Se um exerccio envolve a parte superior do corpo, a posio da parte inferior deve ser levada em conta, e vice-versa. De inicio, o paciente fica posicionado passivamente.

A posio pode ser mantida com a ajuda de travesseiros macios, ou a pessoa pode ser rolada com o auxlio de lenis ou toalhas. Evita estmulos muito fortes na pele. Um travesseiro pode ser posicionado de modo a manter os tornozelos em uma boa posio e o joelho levemente dobrado (em especial quando a perna est completamente mole).

O paciente, ento, pode ser ensinado e ajudado a se mover e a manter essas posies sem ajuda e sem auxlio de apoio. Quando o posicionamento correto usado rotineiramente, o paciente comea muito rapidamente a se posicionar da melhor forma possvel.

Quando mudar uma posio, no puxe o brao segurando a mo ou punho. O brao deve ser apoiado nos nveis proximal e distal e gentilmente guiado para as diferentes posies. O paciente finalmente precisar de menos apoio,

ou ser capaz de mudar sozinho de posio.

O manuseio e o posicionamento correto previnem complicaes indesejadas, ajudando tambm a restaurar a atividade motora funcional. As diferentes atividades da vida diria transformam-se em terapia.

Influncia da Posio no Tnus Muscular Algumas posies podem aumentar o tnus muscular, enquanto outras podem diminuir ou influenciar o desenvolvimento do padro do espasmo. Por isso, o posicionamento correto usado para influenciar o tnus muscular e promover a recuperao.

Assim, qualquer posio s deve ser adotada aps uma avaliao cuidadosa das necessidades do indivduo. Por exemplo, quando necessrio aumentar o tnus muscular em uma perna flcida usando a posio supino, o brao deve ser posicionado com um cuidado extra, especialmente se est desenvolvendo espasticidade.

Dor no Ombro no Paciente com AVC A dor no ombro hemiplgico freqente e encontra-se entre uma das complicaes responsveis pelo alto grau de incapacidade funcional e sofrimento para o paciente aps o AVC5. A prevalncia de dor no ombro, aps esse tipo de evento, segundo a literatura, varia em entre 47% e 72%. Seu aparecimento costuma ocorrer em duas a trs semanas aps AVC.

Principais Causas de Ombro Doloroso no Paciente com AVC Mobilizao do membro superior paralisado em torno da amplitude de movimento (ADM). imperativo que se tenha cautela no manuseio do paciente pela enfermagem e acompanhantes, bem como no programa de reabilitao. Deve-se promover a abduo da articulao gleno-umeral com a adequada rotao externa, pois movimentos de fora desse padro tendem a causar dor nesses pacientes.

Distrofia simptico-reflexa (DSR) Caraterizada, segundo os critrios de Veldman et al., pela presena de, pelo menos, trs sintomas e sinais da listagem a seguir: sensao de frio no brao; alterao de sensibilidade (amortecimento e agulhadas); pele mida, sudorica; edema; alteraes de colorao; limitao de ADM ativa no ombro e/ou brao. Tambm tem sido nomeada como sndrome complexa de dor regional (SCDR), sua prevalncia varia de 10%2 a 23% dos casos.

Ombro congelado e Capsulite Adesiva Em geral reunidos em um nico grupo, cujo acometimento na cpsula que se apresenta fibrosada e inelstica com diminuio do volume do lquido sinovial, constituem outra causa freqente de dor nessa topografia em virtude do comprometimento da ADM do ombro, em todas as direes, especialmente s rotaes interna e externa. Tanto a artrografia como a explorao cirrgica mostra retrao capsular, especialmente nteroinferiormente, com cartilagem articular normal.

Limitao de ADM Fenmeno observado e muito descrito concomitante s causas de dor no ombro hemiplgico, na grande maioria dos estudos na literatura. Est associada capsulite adesiva e/ou espasticidade, por um aumento do tnus dos adutores e rotadores internos. O uso excessivo de tipias, que mantm o membro em pronao e aduo, facilita o aparecimento de capsulite adesiva e SCDR.

Espasticidade Uma das causas mais importantes para o desenvolvimento de dor no ombro hemiplgico, como fator de atuao direta na limitao de ADM e no desalinhamento da articulao gleno-umeral. Estudos na literatura citam o uso de bloqueios qumicos (fenol ou toxina botulnica), no alvio dos quadros dolorosos no membro hemiplgico.

Leses de partes moles Representadas, particularmente, pelas afeces tendneas, cuja prevalncia de cerca de 25%14 em ombros de pacientes com histria de AVC e

seqelas de perda de fora. As artropatias degenerativas e a rotura do manguito rotador esto presentes tambm em 16% no lado normal. A literatura descreve a fisiopatogenia das roturas do manguito rotador no hemiplgico como conseqncia do desalinhamento da articulao glenoumeral, geralmente associado degenerao articular com ou sem leso do ligamento craco-umeral associada espasticidade mal-controlada.

Leso nervosa perifrica Geralmente localizada no plexo braquial ou em suas razes. Ocorre quando o efeito da gravidade sobre o membro partico distende as razes integrantes do plexo. Atrofia muscular segmentar, contratura tipo garra em mos, retorno neurolgico atpico da funo do membro superior, anormalidades no incio da espasticidade dos msculos envolvidos e eletroneuromiografia sugestiva so fortes indicativos para suspeitar-se de leso nervosa perifrica.

Dor central Tambm conhecida como dor talmica, uma causa pouco freqente de dor nos pacientes hemiplgicos. Sua fisiopatologia ainda pouco conhecida, porm, acredita-se que uma insuficincia de atividade do sistema inibidor de dor e a presena de correntes efticas estejam envolvidas na sua origem.

Caracteriza-se por dor lancinante, como arrancamento e choques, acometendo no apenas o membro deficiente, mas todo o hemicorpo afetado. Seu tratamento complexo, baseando-se no uso de psicofrmacos, anticonvulsivantes e procedimentos neurocirrgicos.

Subluxao Sua prevalncia bem varivel: 17%5 a 75%7, nos pacientes aps AVC. Essa grande variao na freqncia da subluxao decorre da variabilidade grande de critrios diagnsticos usados, sejam eles clnicos ou imagenolgicos. A maioria dos trabalhos mais recentes no faz associao significativa entre subluxao e dor, mesmo utilizando diferentes tcnicas diagnsticas comparando ombro normal e o paralisado.

Segundo esses mesmos estudos, a fisiopatogenia da subluxao deve-se ao

dficit de fora muscular, sendo pior no membro flcido, e no logo aps a instalao do icto, quando a tenso e o estiramento sobre a cpsula e ligamentos, exercida pela gravidade, maior com risco de rotura do ligamento craco-umeral.

Sndrome dolorosa miofascial (SDMF) Definida como uma sndrome dolorosa localizada, caracterizada pela presena de pontos-gatilho (PGs). Os PGs caracterizam-se por: 1. Regies da superfcie corprea dolorosas palpao, que reproduzem as queixas do paciente. 2. Presena de banda tensa palpao mscular ou da fscia muscular. 3. Percepo de dor distncia do ponto de palpao muscular ao estmulo palpatrio. 4. A estimulao mecnica do ponto-gatilho produz uma contrao rpida e intensa da banda muscular acometida, associada a uma forte sensao de choque referida pelo paciente. A essa reao muscular chama-se resposta twitch. 5. Reduo da ADM na articulao envolvida.

A literatura pobre em descries de associaes entre SDMF e dor no ombro do paciente hemiplgico.

Abordagem do Paciente e Outros Estmulos Sensoriais

Aborda-se sempre o paciente que sofreu um AVC pelo lado afetado. Isso promove a virada da cabea para esse lado. Os familiares, as visitas e todo o pessoal de sade tambm devem abord-lo pelo lado afetado. A grade da cama ou a moblia do quarto devem ser colocadas de modo a ajudar na recuperao (por exemplo, a mesa de cabeceira deve ser colocada do lado afetado).

A exceo aqueles casos em que o paciente tenha sofrido negligncia severa. Ele pode sentir-se prejudicado, confuso e isolado se todo estmulo vier do lado afetado. Por isso, no inicio melhor abordar a paciente pelo seu lado no afetado, ou pela frente. Depois, gradualmente, mover-se para o lado afetado.

Quando ele melhorar um pouco, ser possvel seguir as sugestes anteriores. A cama deve ser firme, mas no dura demais. Uma cama muito macia no ajuda a circulao sangunea e linftica, aumenta a espasticidade e pode causar escaras. Para reduzir a espasticidade, tente remover quaisquer fatores que possam aumentar o tnus muscular. Manter o quarto aquecido, verificar que no seja barulhento nem iluminado demais, e limitar qualquer stress emocional. Falar com o paciente pelo seu lado afetado - a voz vai estimular sua audio e viso, proporcionando uma estimulao sensorial importante.

Deitando e Sentando na Cama Deitando de Costas (Posio Supina) A posio ilustrada a seguir utilizada com frequncia. Entretanto, se usada sem a devida ateno, pode causar escaras e reforar o padro de espasmo caracterstico. Tenha sempre um grande cuidado ao posicionar o paciente no padro anti-espasmo. A cabea deve ficar voltada para o lado afetado (no levantada demais por travesseiros de sustentao). Colocar um travesseiro sob o ombro, para mant-lo levantado. O brao colocado sobre um travesseiro, com o cotovelo e o punho em extenso. A mo deve ficar com a palma virada para baixo, com o polegar e os dedos abertos. Colocar um travesseiro sob o quadril, para evitar retrao ou uma queda da pelve para trs com a perna virada para fora (a perna deve ser mantida em posio neutra). Um travesseiro pequeno pode ser colocado por baixo do joelho para

mant-lo levemente flexionado, evitando a rotao da perna para fora, caso ela esteja totalmente mole. Um travesseiro macio pode ser colocado sob o p, para evitar que ele fique rgido e voltado para baixo. Nota: Uma trave para o p no deve ser usada se o paciente estiver desenvolvendo espasticidade na perna, particularmente no p. A presso resultante na parte dianteira do p reforar o tnus muscular na perna. Entretanto, um arco deve ser usado desde o inicio para evitar o peso do cobertor sobre o p e para prevenir a rigidez do p para baixo.

Nem todas as partes do corpo estaro no mesmo estgio ao mesmo tempo por exemplo, o paciente pode ter um brao espstico, enquanto a perna continua flcida. Por isso, qualquer posio deve ser adotada de acordo com os problemas e as necessidades individuais.

Posio Supina para um paciente com uma boa amplitude de movimento do ombro As posies que se seguem podem ser mantidas para aqueles pacientes com uma boa amplitude de movimento do ombro e sem dor nesta articulao. Ao colocar o brao nas posies sugeridas, realize os movimentos com delicadeza e gradualmente, evitando qualquer estiramento repentino dos msculos. Para evitar esse problema, especialmente se o paciente est desenvolvendo espasticidade, so preferidas as posies intermedirias.

A cabea no deve ser levantada demais por travesseiros de apoio (a flexo do pescoo para frente aumenta o tnus flexor indesejado no antebrao). O ombro levantado para frente, o brao virado para fora e bem aberto, o cotovelo fletido, o punho levemente fletido para trs, colocado sobre um travesseiro (se possvel, a mo pode ser colocada tambm sob a cabea do paciente). O quadril e o joelho ficam levemente fletidos. Um travesseiro pode ser colocado sob o p, para evitar que ele penda para baixo. O brao fica voltado para fora.

O cotovelo fica esticado com a palma da mo voltada para cima. O quadril e o joelho ficam fletidos. A perna fica levemente voltada para dentro.

Posio Supina para um paciente que est desenvolvendo espasticidade na perna e no brao O quadril e o joelho ficam flexionados. O p fica levemente flexionado, apoiado por um travesseiro macio. O brao fica voltado para fora e mantido bem separado do corpo. O cotovelo fica flexionado, com a palma da mo voltada para cima. O punho fica dobrado para trs e os dedos ficam abertos, colocados sobre um travesseiro (um pequeno saco de areia pode ajudar a manter a posio). O ombro trazido para frente por um pequeno travesseiro colocado sob ele (deve ser tomado cuidado extra para evitar que o ombro entre no padro de espasmo da rotao interna). O cotovelo fica em 90 de flexo, com o antebrao mais elevado do que o ombro. A mo colocada aberta sobre o travesseiro. O quadril e o joelho ficam ligeiramente fletidos. O p virado para cima.

Posio de Decbito Lateral As posies que se seguem no aumentam a espasticidade e devem ser usadas sempre que possvel. So especialmente sugeridas para pacientes que desenvolvem o espasmo caracterstico na extenso.

Deitado em Decbito Lateral Sobre o Lado Afetado Em nenhum momento o paciente deve ser rolado sobre um ombro preso.

Esta uma das maneiras mais comuns de dar inicio sndrome do ombro doloroso. O ombro colocado para frente com o brao voltado para fora. O cotovelo fica em extenso (ou flexionado com a mo colocada sob o travesseiro). A mo posicionada com a palma mais elevada. A perna afetada fica em extenso, com o joelho levemente fletido. A perna no afetada fica flexionada.

Deitando Sobre o Lado No Afetado Esta uma posio, pois fcil colocar os membros no padro anti-espasmo. Tambm previne escaras e facilita a respirao no lado afetado do peito. O brao afetado colocado para a frente sobre um travesseiro. O cotovelo e o punho ficam esticados e a mo com os dedos abertos. O membro inferior flexionado sobre um travesseiro e fica em posio de rotao neutra. A cabea deve ficar apoiada, mas no voltada para o lado afetado.

mais difcil para o paciente conseguir deitar ativamente sobre o lado no afetado, em comparao com deitar sobre o lado afetado. No comeo, o paciente vai precisar de mais ajuda. Comece com ele deitado de costas, apertando uma mo na outra e elevando-as sobre a cabea. Voc pode ajud-lo a flexionar a perna afetada e guiar a rotao do seu tronco para o lado no afetado.

Deitando Sobre o Estmago (Decbito Ventral) Deitar em prono reduz a presso, especialmente sobre o sacro e o peito. Tambm mantm o quadril e o joelho em extenso. Entretanto, os pacientes idosos ou aqueles com problemas cardacos acham difcil manter essa posio.

Posio em Decbito Ventral para um Paciente com articulao de ombro sem Disfuno Esta posio facilita e fortalece o padro extensor do brao e o flexor da perna. A cabea girada para o lado no afetado. O tornozelo deve ser colocado sob um travesseiro para evitar a flexo plantar e para manter o joelho afetado levemente fletido. O quadril afetado fica em extenso, enquanto a perna no afetada fica levemente fletida. O brao afectado colocado em extenso para frente, com o cotovelo, o punho e os dedos em extenso.

Posio de Decbito Ventral para Inibio Uma boa posio inibitria. Se for difcil mant-la, pode-se utilizar, para isso, um saco de areia. A cabea girada para o lado no afetado. O brao afetado colocado lateralmente, com a palma da mo virada para cima. A perna no afetada permanece em extenso. A perna afetada fica com o quadril em extenso e o joelho totalmente fletido.

Posio em Decbito Ventral: Outra Alterao O brao afetado rodado para dentro, com a mo colocada na ndega direita. A parte inferior da perna fica com o quadril em extenso e o joelho levemente fletido, com um travesseiro em baixo do tornozelo.

Sentando na Cama Sente o paciente na cama antes de lhe ser permitido sair dela. Mais uma vez, o posicionamento muito importante. O paciente deve estar bem apoiado em uma posio ereta, usando-se travesseiros ou pequenas caixas de papelo para evitar a flexo lateral do tronco para o lado afetado. O tronco fica estendido (travesseiros atrs das costas, mas no da cabea). O apoio do peso recai sobre as ndegas. O ombro posicionado para frente, com o brao virado para fora e estendido. Quando o paciente que sofreu um AVC est sentado na cama (ou em uma poltrona de brao). Essa posio meio sentada resulta em uma tendncia a escorregar para os ps da cama. O apoio do peso recai principalmente sobre o sacro, e o atrito da pele pode causar escaras.

Sentando Com as Pernas para Fora do Leiro Ser capaz de sentar com as pernas fora da cama um passo importante na reaquisio da funo motora. Essa posio melhora a expanso do peito e facilita a respirao. Tambm estimula o restabelecimento das reaes de apoio e equilbrio.

Para conseguir essa posio, em geral mais fcil rolar para o lado afetado. Inicialmente, o paciente que sofreu um AVC pode encontrar alguma dificuldade para controlar o seu corpo. Ele pode cair para trs, para frente ou para o lado afetado. Tranquilizar, ficando de p na sua frente ou sentando-se prximo ao lado afetado. A posio mais estvel se a cama no for muito macia. Trs ou quatro travesseiros devem ser colocados atrs do paciente, e outros usados nas laterais para apoiar seus braos.

Os ps devem estar totalmente apoiados no cho, com o joelho e os tornozelos fletidos em 90. Se a cama for muito alta, os ps podem ser colocados sobre um banquinho. Blocos de madeira ou tijolos podem ser colocados sob a cama se esta for muito prxima ao cho.

Uma base correta para o apoio do peso facilita o controle do corpo, ao mesmo tempo em que envia ao crebro mensagens tcteis e sensoriais corretas. Muitos pacientes que sofreram um AVC podem ter dificuldade em sentir o membro afetado, seus movimentos, sua posio no espao e o seu relacionamento com o corpo. Isso se deve perda de sensao proprioceptiva.

As mensagens sensoriais dos proprioceptores dos msculos e das articulaes contribuem para que o crebro tome conscincia das diferentes partes do corpo e do seu relacionamento com o espao. A perda de sensao tctil tambm pode ter algum efeito.

Transferncia da Cama para a Cadeira O processo de sair da cama e ir para uma cadeira um exerccio especfico no programa de reabilitao de um paciente que sofreu um AVC. Entretanto, importante coloc-lo logo em uma posio sentada. De incio, a transferncia principalmente uma atividade passiva assistida. Desde o comeo, estimule-o a participar ativamente da transferncia. medida que o tempo for passando, ele conseguir realizar essa atividade sem ajuda.

Sequncia da Atividade a) Rolar para o lado afetado; b) Apoiar-se sobre o cotovelo afetado; c) Sentar-se na beirada da cama, com os ps totalmente apoiados no cho; d) Transferir-se da cama para a cadeira. a) Rolar para o lado afetado

Primeiro, deslocar o paciente para a lateral da cama oposta rotao, para que tenha mais espao para rolar. Se no tiver ajuda, ele vai tentar realizar o movimento usando o lado no afetado. Em vez disso, oriente-o para que sua atividade motora seja simtrica. Pede-se ao paciente para flexionar suas pernas, ajudando-o a flexionar a

perna afetada. Firma-se as mos na pelve do paciente, solicita-se que ele levante as ndegas, ajudando-o neste movimento e depois move-se a pelve para o lado. Em seguida, rola-se o paciente para o lado afetado. Apoia-se o brao afetado do paciente entre seu brao e corpo para manter o ombro inclinado para frente. b) Apoiando-se no cotovelo afetado c) Sentando-se na beira da cama, com os ps totalmente apoiados no cho. d) Transferncia da cama para a cadeira Ensina-se o paciente a inclinar-se para frente sobre seus ps (que so mantidos totalmente apoiados no cho) para levantar-se, girar e sentar-se. Os ps descalos ajudam a estimular a sensao na sola dos ps e a firmar o corpo no cho sem escorregar. Fica-se de p na frente do paciente, segurando seus ombros. As mos dele devem estar sobre seus ombros Dobra-se o corpo do paciente, puxando-o para frente pelos ombros; ele pode ajudar empurrando-se para frente para levantar as ndegas. Quando ele tiver erguido as ndegas, pode-se gira-lo em direo cadeira ou cama o paciente no deve ficar totalmente de p. Usam-se os nossos joelhos para apoiar os joelhos do paciente, especialmente o joelho afetado.

Transferncia com Ajuda O paciente segura uma mo na outra e inclina-se para frente, colocando-as sobre uma mesa baixa (ou uma cadeira) Os ps devem estar totalmente apoiados no cho. Depois ele deve levantar as ndegas, gir-las e mov-las na direo da cadeira. Os tcnicos podem ajud-lo a levantar as ndegas.

Transferncia Sem Ajuda Os ombros so colocados para frente, o paciente segura uma mo na outra, com os cotovelos estendidos. O paciente inclina-se para frente sobre seus ps, fica de p e vira o corpo, transferindo parte do peso para o lado afetado. O paciente senta-se na cadeira.

Posio Correta O brao afetado deve ser apoiado com um travesseiro (um brao pendido causa o estiramento da articulao do ombro, o que provoca dor). Os membros inferiores devem ter flexo de joelho 90, e os ps devem ser mantidos totalmente apoiados no cho. O tronco deve estar ereto, apoiado contra as costas da cadeira. A posio do brao afetado deve ser frequentemente mudada por exemplo: O brao virado para dentro, com o antebrao dobrado e prximo ao corpo, e a mo colocada sobre um travesseiro. O brao voltado para fora, o cotovelo flexionado, e a mo colocada no brao da cadeira.

Concluso Muito pode ser feito para ajudar um paciente que sofreu um acidente vascular cerebral. Com tratamento e estmulo, o indivduo pode readquirir movimento e se tornar mais independente. Pois independncia no significa que um paciente que sofreu um AVC deva aprender a fazer tudo sozinho. Ele deve ter todas as oportunidades de retomar a uma vida normal, fazendo o mximo possvel sem ajuda, apesar de algumas limitaes residuais. O objetivo da reabilitao desenvolver um grau de independncia funcional,

no somente em um ambiente abrigado, como o hospital, mas especialmente em casa e na comunidade. O tratamento deve ento ser destinado especificamente para lidar com todos os aspectos de perda do paciente afetado, e no apenas com as perdas motoras e sensoriais bvias. Em que o mais importante atingir os objetivos previamente acordados com o doente, os familiares e a equipa da reabilitao. Algum que sofreu um AVC um indivduo dotado de motivao, interesses e habilidades.

Referncias Acidente Vascular Cerebral. Disponvel em: http://www.wgate.com.br/fisioweb

BOBATH, Berta (1990). Hemiplegia no adulto: Avaliao e tratamento, So Paulo: Editora Manole; BOAVENTURA, B. Centro de Formao de Formao Feelgood. 2008