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DG-GP-02/N-004
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ANEXOS
03 03/01/2017
Doc. de Aprovação:

RES nº 0003/2017, de 03/01/2017

ANEXO V
FORMULÁRIO DE ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS – APR
Departamento/Gerência/Setor:  Número da O.S/PES.: 
 
Operador Abertura do PES:  Horário Abertura do PES:  Operador Encerramento do PES:  Horário Encerramento do PES: 

Descrição Sumária dos Serviços: 
 
 
Local dos Serviços:  Data:  Horário do Início:  Horário do Término:  

RISCOS POTENCIAIS
Acidente com veículos .................................. NA S  N
Queda c/ diferença de nível .......................... NA S  N
Queda de materiais...................................... NA S  N
Projeção de partículas .................................. NA S  N
Choque elétrico ........................................... NA S  N
Arco elétrico ............................................... NA S  N
LEGENDA: NA = Não se Aplica
Incêndio ..........................................  NA S  N
Ruído excessivo................................  NA S  N
Ataque de insetos .............................  NA S  N
Falha na comunicação .......................  NA S  N
Quebra do poste...............................  NA S  N
S = Sim N = Não

EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA A SEREM ADOTADOS

Cones ( ) Corrente/fita ( ) para sinalização ...........  NA S N
Vestimenta retardante à chama:
Escada de fibra ( ) ou Andaimes ( ) .....................  NA S N Camisa ( ) Calça ( ) ...............................  NA S N

Ancoragem: Agulhão ( ) Gancho ( ) Corda ( ) .......  NA S N Dispositivo de abertura c/ carga ( )

Fita de ancoragem: 1,2m ( ) 1,5m ( )3,0m ( ) Vara de manobra ( ) ...............................  NA S N

p/ escada ..........................................................  NA S N
Detector de tensão ( ) Conjunto de
Dispositivo antiqueda de cartucho – DAQC ..............  NA S N aterramento ...........................................  NA S N

Calçado de segurança( ) ou Bota impermeável( ) ...  NA S N Protetor facial para arco elétrico ................  NA S N

Balde em lona para içamento de materiais ..............  NA S N Extintores ..............................................  NA S N

Capacete com carneira e jugular ...........................  NA S N Protetor auditivo tipo Plug ( ) Concha ( ) ...  NA S N

Protetor facial ( ) Óculos ( ) ................................  NA S N Vestimenta apícola ..................................  NA S N

Banqueta ( ) Cobertura rígida ( ) Lençol ( ) Placa de sinalização ( ) Equipamento

Isolante.............................................................  NA S N para comunicação ( )............................  NA S  N

Manga ( ) Luva ( ) de borracha Classe Guincho com fita...................................  NA S  N

(0), (I), (II), (III), (IV) ...................................  NA S  N
Outros:
Vestimenta Condutiva: Roupa ( ) Especificar:______________________  NA S  N
Bota ( ) Luvas ( ) .........................................  NA S  N
LEGENDA: NA = Não se Aplica S = Sim N = Não

MEDIDAS DE SEGURANÇA A SEREM ADOTADAS

MEDIDAS PREVENTIVAS OBRIGATÓRIAS
Verificar as condições físicas e psicológicas dos envolvidos nas Suspender os serviços em situação de risco grave e
atividades .............................................................................. iminente ....................................................................

Retirar adornos (anéis, relógio, colares, etc.) ............................... Fixar e amarrar a escada ..............................................

Isolar e sinalizar a área de trabalho ............................................ Instalar e utilizar kit de linha de vida para ancoragem.......

Utilizar EPI, EPC, ferramentas e acessórios adequados .................. Evitar quedas de materiais e objetos ..............................
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RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DO TRABALHO

1. O serviço somente será executado depois de cumpridas todas as determinações acima descritas e tomadas as
medidas de segurança quanto aos riscos identificados.
2. Os empregados podem exercer o direito de recusa quando forem constatadas evidências de riscos graves e
iminentes à sua segurança e saúde, assim como, de outras pessoas.
3. A responsabilidade pela segurança da equipe durante a execução dos serviços é do empregado indicado na
Ordem de Serviço.

DECLARAÇÃO

Declaramos estar cientes dos deveres e cumprimentos das determinações desta APR:
MEMBROS DA EQUIPE
Nome: Matrícula:

Assinatura

Nome: Matrícula:

Assinatura

Nome: Matrícula:

Assinatura

Nome: Matrícula:

Assinatura

Nome: Matrícula:

Assinatura

Nome: Matrícula:

Assinatura

Nome: Matrícula:

Assinatura

Nome: Matrícula:

Nome: Matrícula:

RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO DOS SERVIÇOS

Data

____/____/________ Assinatura/ Matrícula

OBSERVAÇÕES (INFORMAR OS QUASE ACIDENTES OU INCIDENTES OCORRIDOS)