DATA DE EMISSÃO DO BIM

NOME COMPLETO DO SERVIDOR

MATRÍCULA DO SERVIDOR CARGO DO SERVIDOR SETOR DA U.E ONDE ESTÁ LOTADO

SME E/SUBEX/CGRH DESIGNAÇÃO E NOME DA U.E

SIM DATA DA PRIMEIRA FALTA DO SERVIDOR

O PROPRIO OU O NOME COMPLETO DO DEPENDENTE A SER PERICIADO

HORARIO DE TRABALHO DO SERVIDOR (DIAS E HORARIOS DISCRIMINADOS)

ULTIMA LICENÇA GOZADA (NO ANO CORRENTE)
FÉRIAS (ÚLTIMA) OU LICENÇAS ESPECIAIS MARCADAS PARA OS MESES SUBSEQUENTES.
COLOCAR SE RESPONDE A INQUERITO ADMINISTRATIVO OU NÃO

ASSINATURA E CARIMBO DA DIREÇÃO DA UNIDADE ESCOLAR

CVL/SUBEX/CGRH/CPM