FORMULAS INFANTIS ESPECIAIS

FICHA DE AVALIAÇÃO PARA FORNECIMENTO

(Deve ser preenchida pelo médico que acompanha criança até o tem E)
Data da primeira consulta:
A) Identificação
Nome: RAVI MIGUEL VICENTE DE MICENA Data de nascimento: 14/07/2023
Nome do profissional: João batista Costa
Nome da Instituição: ESF Dom Bosco CNES: 2022516
Solicitação: Formula infantil à base de aminoácidos (NEOCAT) Quantidade/mês: 15 Latas/mês
B) Sinais e sintomas clínicos presentes:
Idade Tempo latência Duração Frequência Ultimo episodio Tratamento
Inicial recebido
Sintomas Cutâneos
( ) urticaria
( ) prurido
( ) rush
( ) angioedema
( ) dermatite
Sintomas gastrintestinais
( ) dor abdominal
cólica
(X) diarreia 1 Mês NENHUM 15 Dias Diária 10 Dias F. aminoacidos
( ) constipação
intestinal