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ANEXO III

MODELO DE ATESTADO/RELATÓRIO MÉDICO - CARTEIRA DE IDENTIDADE


SIMBOLOGIA DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA E/OU ASSINATURA

O paciente ________________________________________________________________,

portador do CPF________________ e/ou da Carteira de Identidade de RG (número/órgão

expedidor/unidade da Federação), __________________, apresenta a seguinte condição:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Declaro, para a inclusão/alteração da informação na Carteira de Identidade, que se trata de

paciente que apresenta _______________________________________________________.

(descrever condição, em conformidade com terminologia CID), CID_________ , devendo

constar da Carteira de Identidade a condição referente à pessoa com a seguinte deficiência:

___________________________________________________ (deficiência auditiva, visual,

cognitiva ou física).

_______________________-PR, ______de ______________de 20_____.

______________________________________

Assinatura do Médico Especialidade

CRM

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