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Eu,______________________________________________________________________,
na condição de _______________________, inscrito(a) no CPF nº_______________,
requeiro acesso aos dados pessoais e/ou dados pessoais sensíveis listados a seguir:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________, e solicito do
operador/encarregado autorização para acesso aos dados relacionados.
_____________________, ___/____/______
______________________________________________________
Assinatura do solicitante
_______________________________________________________
Assinatura do operador/ encarregado
São Paulo, ___/____/______