TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE SOM, DE IMAGEM E

REPRESENTAÇÃO ARTÍSTICA

Eu, , portador(a) do RG/RNE n.º

, inscrito(a) no CPF/MF sob o nº ,
residente e domiciliado(a) na
, na cidade de
, UF , aluno(a) da Escola de Música de São Paulo –EMSP,
autorizo e cedo os direitos decorrentes da minha representação artística, bem como
o uso de minha imagem por meio de fotos, filmagens e registros sonoros para a
Fundação Theatro Municipal de São Paulo, inscrita no CNPJ/MF sob o nº
15.913.253/0001-23, exclusivamente para divulgação das atividades institucionais
da Escola de Música de São Paulo, pertencente à Fundação Theatro Municipal de
São Paulo, nos diversos meios de comunicação.

Por ser esta a expressão de minha vontade, declaro que autorizo o uso acima descrito
sem que haja a ser reclamado, a qualquer título, direitos à minha imagem, conexos ou
qualquer outro.

São Paulo, de 20__.

Assinatura do(a) aluno(a)

A Escola Municipal de Música de São Paulo é registrada com o nome de Escola de Música de São Paulo, conforme a lei n º 15.380 de 27 de maio
de 2011.