(PAPEL TIMBRADO DA EMPRESA SOLICITANTE)

(Localidade e data de emissão)

À
SABESP - Cia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo
Att. Financeiro e Contábil
Av. Heitor Villa Lobos, 1229
Vila Ema
São José dos Campos-SP
CEP.12243-260

Prezados Senhores

Através desta, autorizamos a Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo -

SABESP a processar pagamentos devidos a esta Empresa mediante créditos em conta
corrente:

Nome e número do Banco:

Agência (número com o dígito):
Tipo n°:
Conta n°

Assim, manifestamos concordância em considerar quitadas as duplicatas ou outros

documentos de cobrança sacados contra Vossas Senhorias, através da efetivação pela
Sabesp do crédito em nossa conta bancária acima discriminada.

Carimbo CNPJ
(assinatura do representante legal da empresa)
_______________________________________
(nome por extenso, cargo, CPF correspondente)

Razão Social
CNPJ
IE (se isento, informar o motivo)
Inscrição Municipal (se isento, informar o motivo)
Endereço completo:
Telefone:
E-mail:

ANEXAR: CÓPIA DO TALONÁRIO DE CHEQUE, DA REQUISIÇÃO DO CHEQUE OU DO

CABEÇALHO DE EXTRATO. COMPROVANDO A TITULARIDADE DA CONTA JURÍDICA.