FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE EXAMES

INFORMAÇÕES DO PACIENTE
FORMAÇÃO E
FUNÇÃO ATUAL DATA DA COLETA DA SALIVA: __ /__ / ___

NOME: A
RG E CPF DATA NASC.: 1
ESTADO CIVIL: IDADE: 1
ENDEREÇO: PESO: 1
CIDADE / ESTADO: ALTURA: 1
CEP: SKIPE: 1
E'MAIL: Facebook: 1
TELEFONES: FIXO - ( ) CELULAR - ( ) SEXO: 1
FAZ MODULAÇÃO HORMONAL? MASCULINO 1
SIM FEMININO 1
NÃO 1
MEDICAÇÕES E SUPLEMENTAÇÕES EM USO: DATA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO: 1

13

13
ESPAÇO RESERVADO AOS DADOS DO MÉDICO RESPONSÁVEL 13

13

14

14

17

INFORMAÇÕES SOBRE AS AMOSTRAS JÁ REALIZOU EXAME DE SALIVA ANTES? 17

DATA DA COLETA HORA DA COLETA NÃO 17

TUBO 1 SIM 18

TUBO 2 1 VEZ 18

TUBO 3 2 VEZES 18

TUBO 4 MAIS VEZES 19

19

PERFIL HORMONAL A PESQUISAR 19

PERFIL PADRÃO FEMININO 2

PERFIL PADRÃO MASCULINO

Enviar laudo para fernando@universalsaude.com
 Levantamento Individualizado de
SINTOMAS

GRADUAÇÃO DOS SINTOMAS

A – LEVE
B – MODERADO
C – SEVERO
Marque com X o que você sente
B C Deixe em branco se não sentir o sintoma A B C Deixe em branco se não sentir o sintoma
Apetência por alimentos salgados 28 Problemas de Próstata (somente homens)
Apetência por açúcar e doces 28 Aumento da próstata (somente homens)
Níveis aumentados/diminuídos de glicose no sangue 28 Aumento das mamas (somente homens)
Imunidade diminuída 3 Secura vaginal (somente mulheres)
Resfriados frequentes 3 Fogachos / Calorões
Problemas de pele 3 Suores noturnos / Ondas de Calor
Alergias 3 Perda de volume das mamas
Pressão Baixa - Quedas de Pressão 3 Incontinência urinária (perda de urina)
Pressão Alta - Hipertensão 35 Síndrome pré-menstrual – TPM
Insônia 359 Ressecamento da Pele ou Cabelos
Pesadelos 4 Mamas muito sensíveis
Fadiga mental 4 Dores de cabeça / Enxaquecas
Boca seca 359 Alterações Menstruais
Dificuldades de lidar com stress 5 Sangramento menstrual excessivo
Ansiedade 58 Osteoporose/Osteopenia/Diminuição massa óssea
Pânico / Medos 59 Retenção de líquidos / Inchaço
Aperto da mandíbula / ranger os dentes 6 Dificuldades para urinar
Sensação de insegurança 7 Ovários Policísticos
Distúrbios de Memória / Perda de memória recente 7 Queda de cabelos
Depressão - Sintomas depressivos 7 Aumento da oleosidade da pele
Irritabilidade / Alteração do Humor 7 Aumento de pêlos faciais
Sensibilidade excessiva 7 Acne / Espinhas
Sonolência 79 Aumento de Peso
Náuseas 79 Aumento da circunferência abdominal ou quadril
Agressividade / Raiva prolongada 8 Diminuição / Perda da Libido
Tensão muscular 8 Diminuição da Massa Muscular
Tiques nervosos 8 Flacidez e diminuição do tônus muscular
Fadiga / Cansaço excessivo 8 Dores Musculares e Articulações (juntas)
Falta de energia 8 Disfunção Erétil (distúrbio de ereção - homens)
Diminuição do número de ereções (homens) 9 Perda de peso não intencional
Mãos e Pés Frios 9 Alteração do Apetite (Aumento - Diminuição)
Palpitações cardíacas 9 Faces e olhos inchados ao acordar
Diarréias frequentes 9 Formigamento das extremidades
Nódulos de mama
OUTROS SINTOMAS :