Avaliação Mortalidade Infantil

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
www.posgraduacao.ufrn.br/ppgscol ppgscol@dod.ufrn.br 55-84-3342-2338
TALITA ARAUJO DE SOUZA
AVALIAÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL

QUANTO AO ALCANCE DAS METAS DO PACTO
PELA VIDA NO BRASIL
NATAL/RN
2019
TALITA ARAUJO DE SOUZA
AVALIAÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL QUANTO

AO ALCANCE DAS METAS DO PACTO PELA VIDA NO
BRASIL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Coletiva, Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte, como requisito para a
obtenção do título de Mestra em Saúde Coletiva.
Orientadora: Dra. Fábia Barbosa de Andrade
Co-Orientador: Dr. Jonas Sâmi Albuquerque de

Oliveira
Natal/RN
2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia
Souza, Talita Araujo de.

Avaliação da mortalidade infantil quanto ao alcance das metas
do pacto pela vida no Brasil / Talita Araujo de Souza. - 2019.
97f.: il.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade

Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde,
Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva, Natal, 2019.
Orientador: Fábia Barbosa de Andrade.
Co-orientador: Jonas Sâmi Albuquerque de Oliveira.
1. Mortalidade Infantil - Dissertação. 2. Pacto Pela Vida -

Dissertação. 3. Saúde Infantil - Dissertação. I. Andrade, Fábia
Barbosa de. II. Oliveira, Jonas Sâmi Albuquerque de. III. Título.
RN/UF/BSO BLACK D27
Elaborado por Hadassa Daniele Silva Bulhões - CRB-CRB 313/15

A minha avó Maria Teodora (In Memorian)
que foi para a glória nos meus últimos
momentos nesse mestrado, deixando a saudade
e os ensinamentos de lutas e vitórias. Dedico.
AGRADECIMENTOS
Inicialmente, agradeço ao autor da minha vida por ter me sustentado até aqui, ao meu
Deus, que com sua infinita misericórdia me faz alcançar além do que eu imaginei, permitindo-
me viver o melhor dEle para mim aqui na terra. Eu não sou nada, Ele é tudo!
Aos meus pais, Geraldo Barbosa e Dilma Santos, por acreditarem em mim, serem
meus maiores motivadores, pelas orações, ensinamentos de amor, de fé, por tudo que
fizeram/fazem em minha vida. À vocês, meu eterno amor, gratidão e admiração, vocês são
tudo para mim. A minha irmã, Tarcylla Íngrid, por toda compreensão ao longo dos meus anos
dedicados aos estudos, pelo carinho, amor e pela motivação diária, eu sempre serei sua maior
fã, te amo.
Agradeço também a Hellen Renatta, minha professora e orientadora na graduação, se
cheguei até aqui foi porque você sempre esteve presente. Obrigada por absolutamente tudo
que fazes por mim, és não só uma amiga, mas uma mãe.
À minha orientadora, Dra. Fábia Barbosa de Andrade, por ter me aceitado como sua
orientanda, por nossa parceria construída nesses dois anos e todos os ensinamentos passados
com tanta paciência. Gratidão! Também o professor Dr. Jonas Sâmi Albuquerque de Oliveira
por ter aceitado a co-orientação, contribuindo significativamente com esse estudo.
À Lucas Soares, secretário do Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva desta
universidade, por toda ajuda prestada durante esses anos, bem como todos os professores
deste programa, em especial, professora Dra. Íris do Céu Clara Costa, que tornou-se além de
uma professora, um exemplo para mim, agradeço por todas as lições de vida passadas, muito
me motivaram a chegar até aqui.
À amiga Ana Mayara pelo vínculo criado durante esse mestrado, por nossas histórias
de desespero e também por tantas alegrias compartilhadas, nossa amizade é única e quero
levá-la por toda minha vida. A Tainara Ferreira, por nossa parceria e amizade não só em
produção, mas também, na vida.
Aos amigos Wirlley Brendo, Maria Helena, Luciana Pereira, Wallison Lucas e Bruno
Bezerra por sempre aguentarem meus momentos de preocupação e sempre terem as melhores
palavras de ajuda. Amo vocês.
À minha querida Kamilla Leite, professora da graduação e amiga/irmã, gratidão por
ter me conduzido na produção científica desde a graduação, por acreditar em mim e por nossa
amizade que permanece até hoje.
O medo se vai
quando ouço a voz do alto me dizer:
Sê valente, sê valente!
Marcos Almeida
RESUMO
Mortalidade infantil é o termo utilizado para designar todos os óbitos que ocorrem em
crianças menores de 1 ano. Constitui-se como o indicador mais efetivo na avaliação da
situação de saúde da população. Nos últimos vinte e cinco anos foi possível observar uma
redução da mortalidade infantil no Brasil, sendo evidenciado que o país conseguiu atingir a
meta quatro dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio antes do ano de 2015. No ano de
2006 foi divulgado o Pacto Pela Vida destacando a mortalidade infantil em um de seus
indicadores, sendo dividido em três pactuações: redução da mortalidade neonatal, mortalidade
infantil por diarreia e redução da mortalidade infantil por pneumonia. Este estudo, tem como
objetivo avaliar se as metas do Pacto Pela Vida estabelecidas pela Portaria nº 399 tem sido
alcançadas em relação ao coeficiente de mortalidade neonatal, por doenças diarreicas e
pneumonia, antes e após sua divulgação, nos decênios de 1996 a 2005 e 2007 a 2016.
Configura-se como um estudo epidemiológico do tipo ecológico, de série temporal e
correlação espacial, com dados coletados no Sistema de Informação sobre Mortalidade,
considerando os anos de 1996 a 2016, excluindo o ano de 2006 por ser o ano de implantação
do Pacto Pela Vida. Para o desenvolvimento e análise dos dados considerou-se as 161
Regiões Intermediárias de Articulação Urbana. Determinou-se como variável dependente o
coeficiente de mortalidade infantil nos anos estudados, e variáveis dependentes secundárias:
coeficiente de mortalidade neonatal, coeficiente de mortalidade infantil por diarreia e
coeficiente de mortalidade infantil por pneumonia. Como variáveis independentes foram
selecionadas: Índice de Desenvolvimento Humano, Índice de Gini, percentual de pobres,
cobertura do Bolsa Família, cobertura da Atenção Básica, taxa de enfermeiros das estratégias
de saúde da família por mil habitantes, taxa de médicos das estratégias de saúde da família por
mil habitantes e cobertura de consultas de puericultura. Os dados descritivos foram analisados
no software Statistical Package for the Social Sciences, em seguida os dados de mortalidade
foram especializados no TerraView para determinar as autocorrelações espaciais e para as
análises bivariadas utilizou-se o software Geoda, sendo correlacionado o Coeficiente de
Mortalidade Infantil com as variáveis independentes do estudo. Identificou-se nos resultados
que a mortalidade neonatal só atingiu a meta proposta em diminuir 5% nos anos de 2007 e
2016, já a mortalidade por diarreia e por pneumonia não atingiram a meta proposta pelo
indicador em nenhum ano (diminuição de 50% e 20% respectivamente). Além disso, a
mortalidade infantil diminuiu nas duas décadas analisadas, tendo uma média de coeficiente de
22,67 na primeira década e 14,30 na segunda. Ao avaliar espacialmente, foram encontrados
altos coeficientes de mortalidade infantil com associação positiva quando comparados as
regiões vizinhas. Identificou-se também que existe uma diferença entre as regiões brasileira
nas distribuições dos óbitos infantis, onde os piores indicadores concentram-se na região
Norte e Nordeste nos dois decênios e também nas análises bivariadas. A partir dos resultados
foi possível identificar que as metas do Pacto pela Vida não foram cumpridas, fazendo-se
necessário rever as ações de saúde, podendo sugerir que existe uma fragilidade mesmo
existindo políticas públicas de saúde da criança que visam a diminuição desses agravos que
devem corroborar com a melhora dos indicadores de saúde infantil.
Palavras-chave: Mortalidade Infantil. Pacto Pela Vida. Saúde Infantil.
ABSTRACT
Infant mortality is the term used to designate all deaths that occur in children under 1 year old
of age. It is the most effective indicator in the evaluation of the health situation of the
population. Over the last twenty-five years, it has been possible to observe a reduction in
infant mortality in Brazil. It has been shown that the country has achieved four of all
objectives of the Millennium Development Goals before 2015. In 2006, the Pact for Life was
released highlighting infant mortality in one of its indicators, being divided into three pacts:
reduction of neonatal mortality, infant mortality due to diarrhea and reduction of infant
mortality due to pneumonia. This study aims to evaluate whether the goals of the Pact for Life
established by Ordinance N º 399 has been reached in relation to neonatal mortality rate for
diarrheal diseases and pneumonia before and after its release in 1996 decades to 2005 and
2007 to 2016. It appears as an epidemiological ecological study of time series and spatial
correlation, conducted through the Mortality Information System, considering the years 1996
to 2016, excluding 2006 due the fact it is the year of implementation of the Pacto Pela Vida.
For the development and analysis of the data the 161 Intermediate Regions of Urban
Articulation were considered. The coefficient of infant mortality in the years studied was
determined as a dependent variable and secondary dependent variables: coefficient of
neonatal mortality, coefficient of infant mortality due to diarrhea and coefficient of infant
mortality due to pneumonia. As independent variables were selected: Human Development
Index, Gini Index, percentage of poor, Bolsa Família coverage, Primary Care coverage,
nurses rate of family health strategies per thousand inhabitants, physicians rate of health
strategies family per thousand inhabitants and coverage of childcare consultations. The
descriptive data were analyzed in the software Statistical Package for the Social Sciences,
then the mortality data were specialized in TerraView to determine the spatial autocorrelation
and bivariate analysis was used GeoDa software, and correlated the coefficient of infant
mortality with the independent variables of the study. It was found that neonatal mortality
only reached the target goal of 5% decrease in 2007 and 2016, while mortality from diarrhea
and pneumonia did not reach the goal proposed by the indicator in any year (decrease of 50%
and 20% % respectively). In addition, infant mortality decreased in the two decades analyzed,
with a mean coefficient of 22.67 in the first decade and 14.30 in the second decade. When
spatially evaluated, high coefficients of infant mortality were found with positive association
when compared to neighboring regions. It was also identified that there is a difference
between the Brazilian regions in the distributions of infant deaths, where the worst indicators
are concentrated in the North and Northeast in the two decades andalso in the bivariate
analyzes. Based on the results, it was possible to identify that the goals of the Pact for Life
were not met, making it necessary to review health actions, suggesting that there is a fragility
even if there are public health policies for children that aim at reducing those diseases that
must corroborate with the improvement of child health indicators.
Keywords: Infant Mortality. Pacto Pela Vida. Child Health.

LISTA DE SIGLAS
AIDPI - Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância

APS - Atenção Primária à Saúde
CMI - Coeficiente Mortalidade Infantil
CIT - Comissão Intergestores Tripartite
DATASUS - Departamento de Informática do SUS
ESF - Estratégia de Saúde da Família
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC - Intervalo de Confiança
IDH - Índice de Desenvolvimento Humano
MS - Ministério da Saúde
NV - Nascidos Vivos
ODM - Objetivos de Desenvolvimento do Milênio
ODS - Objetivos de Desenvolvimento Sustentável
ONU - Organização das Nações Unidas
PBF - Programa Bolsa Família
PIB - Produto Interno Bruto
PNAB - Política Nacional de Atenção Básica
PNAISC - Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança
PNI - Programa Nacional de Imunização
PNUD - Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
PSMI - Programa de Saúde Materna-infantil
RAU - Regiões de Articulação Urbana
RIAU - Regiões Intermediárias de Articulação Urbana
SIM - Sistema de Informação sobre Mortalidade
SINASC - Sistema de Informação Sobre Nascidos Vivos
SUS - Sistema Único de Saúde
TMI - Taxa de Mortalidade Infantil
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 11
2 REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................................... 14

2.1 IMPLANTAÇÃO DO PACTO PELA SAÚDE NO BRASIL .................................. 14
2.2 DESIGUALDADES SOCIAIS COMO CAUSAS DE MORTALIDADE
INFANTIL................................................................................................................................16
2.3 CENÁRIO DE SAÚDE DA CRIANÇA NO BRASIL ............................................. 18
3 OBJETIVOS .............................................................................................................. 22
3.1 OBJETIVO GERAL .................................................................................................. 22
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................... 22
4 MÉTODO......................................................................................................................... 22
4.1 ASPECTOS ÉTICOS ................................................................................................ 23
4.2 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA .................................................................... 23
4.2 CENÁRIO DO ESTUDO.......................................................................................... 23
4.3 VARIÁVIES DO ESTUDO ...................................................................................... 25
4.3 PREPARAÇÃO DOS DADOS E SOFTWARES UTILIZADOS .............................. 28
4.3.1 Uso do Excel .............................................................................................................. 28
4.3.2 Uso do SPSS...............................................................................................................29
4.3.3 Uso do TerraView......................................................................................................29
4.3.4 Uso do Geoda............................................................................................................30
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA........................................................................................30
5 RESULTADOS ................................................................................................................ 32
6 DISCUSSÃO....................................................................................................................72
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................................88
REFERÊNCIAS......................................................................................................................89
1 INTRODUÇÃO
Mortalidade infantil é o termo utilizado para caracterizar todos os óbitos ocorridos em

crianças com idade menor de um ano que foram ocorridos em uma dada área em um
determinado período do tempo. Constitui-se como o indicador mais efetivo na avaliação da
situação de saúde da população. Este indicador foi incluído nos Objetivos de
Desenvolvimento do Milênio (ODM) durante o período de 1990 a 2015, com objetivo de
reduzir em dois terços durante esse período a mortalidade em menores de 5 anos de idade,
posteriormente foi inserido nos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) para
avaliação até 2030. Neste cenário, a avaliação das taxas de mortalidade infantil se apresentam
como ferramentas para o desenvolvimento de ações preventivas que se direcionem à
diminuição de riscos e agravos de mortes nessa faixa etária através de políticas públicas
voltadas à saúde das crianças (UNITED NATIOS, 2015).
No Brasil, nos últimos vinte e cinco anos foi possível observar uma redução da
mortalidade infantil, tendo sido registrado que o país conseguiu atingir a meta quatro dos
ODM antes do ano de 2015 (BRASIL, 2015). No entanto, altos índices ainda são registrados
em todo país, tornando a avaliação de desempenho desse indicador por estados de grande
efetividade, tendo em vista a identificação das desigualdades regionais (BARROS et al.,
2010).
Pesquisas de estimativas de organizações internacionais revelam uma diminuição
significativa nos índices de mortalidade infantil nas últimas décadas em todo mundo, onde a
taxa de mortalidade infantil global diminuiu de 63/1.000 Nascidos Vivos (NV), em 1990, para
34/1.000 NV, em 2013. No Caribe e América Latina, observou-se uma diminuição no mesmo
período, com índices de 43/1.000 NV para 15/1.000 NV, dados assemelhados ao Brasil, onde
redução foi de 51/1.000 NV para 12/1.000 NV (UNC, 2014).
Para que o Brasil atingisse antecipadamente a meta do ODM, foram desenvolvidas
políticas e realizadas ações sobre os determinantes desses óbitos, destacando-se: aumento dos
índices de educação das mulheres, melhoria do sistema de água e saneamento, além das
mudanças relacionadas à situação de pobreza que se deram através da implantação de
políticas públicas compensatórias e intersetoriais, como o Programa Bolsa Família, além do
incentivo nas áreas de ciência e da Saúde e Fortalecimento da Atenção Básica (BRASIL,
2006a).
AVALIAÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL QUANTO AO ALCANCE DAS METAS DO PACTO PELA VIDA NO BRASIL 11
Para que reduzisse a mortalidade infantil, algumas ações foram estabelecidas no que
versa ao setor saúde, incluindo a ampliação da Estratégia de Saúde da Família (ESF) que
considera-se como um importante fator para fortalecer as ações primárias de saúde,
especialmente as que pautam-se ao público feminino, planejamento familiar e pré-natal,
incentivo ao aleitamento materno, aumento da cobertura de imunização, cuidados às doenças
prevalentes na infância, atenção ao parto, pós-parto e ao recém-nascido e ações de promoção
à saúde em busca de fortalecer a Atenção Primária à Saúde (APS) (FRIAS et al., 2013).
Atribui-se a diminuição dessas taxas ao desenvolvimento de ações sociais e
assistenciais em saúde, e também destacam-se as intervenções associadas a vigilância do óbito
infantil. Tal estratégia, possibilita uma análise da mortalidade atribuindo a qualidade da
assistência, podendo verificar os pontos de estrangulamento que necessitam de modificações e
intervenções no processo organizacional da rede de saúde no que se considera a melhoria do
cuidado (VANDERLEI; FRIAS, 2015).
Nesse sentido, destaca-se o Pacto Pela Saúde divulgado pela Portaria nº 399, de 22 de
Fevereiro de 2006, que surge como um compromisso entre os gestores do Sistema Único de
Saúde (SUS), a ser revisado anualmente com vista aos princípios constitucionais do Sistema
Único de Saúde (SUS). Definiram-se três esferas articuladas como prioridades, sendo essas:
Pacto Pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão do SUS (BRASIL, 2006a).
Consoante à saúde materna e infantil, destaca-se o Pacto Pela Vida como um atributo de
importância, que traz indicadores básicos pautados no desenvolvimento de ações que
possibilitam uma melhora na atenção à saúde a esse grupo no Brasil.
Ainda assim, existem desafios para redução da taxa de mortalidade infantil do país.
Dentre eles, a tentativa da diminuição das desigualdades e distribuição dos óbitos em todas as
classes sociais e geográficas. Para isso, o poder público viabiliza o acesso aos bens e serviços
de qualidade, incluindo os de saúde, introdução de políticas orientadas pelos princípios
doutrinários do SUS, principalmente a universalidade e equidade, numa perspectiva de
alcance a toda população e que possa beneficiar os que apresentam riscos maiores de mortes e
aumentem as chances de sobrevida (MARAKAMI; GUIMARÃES; SARINHO, 2011).
Nesse sentido, faz-se necessário a avaliação de natureza comparativa antes e após o
ano de 2006, sendo os decênios: 1º- 1996 à 2005 e 2º - 2007 à 2016. Ressalta-se ainda que os
óbitos infantis concentram-se ainda no primeiro ano de vida, com destaque para o primeiro
mês. Ainda há uma elevada participação das causas perinatais como a prematuridade, o que
evidencia a importância dos fatores ligados à gestação, ao parto e ao pós-parto (LANSKY;
LIMA; SILVA, 2014). A estreita relação da mortalidade infantil com a qualidade da
assistência no pré-natal, parto e nascimento, é um alerta quando se fala em assistência à saúde
da população infantil, para o Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal é necessário
avaliar a qualidade da assistência prestada à gestante e à criança pelos serviços de saúde,
estimulando os profissionais dessa área a melhor qualificação e aprendizado, e ao registro
adequado das informações (BRASIL, 2009).
Ressalta-se que a mudança depende de uma articulação intersetorial. Não é apenas o
bom funcionamento do serviço que trará melhorias. É preciso uma melhoria conjunta de
diversos setores da sociedade e de políticas públicas efetivas (educação, saúde sociais,
geração de empregos e renda).
Sabe-se que essas mortes precoces podem ser consideradas evitáveis em sua maioria,
desde que garantido o acesso em tempo oportuno a serviços qualificados de saúde, bem como
intervenção sobre os fatores biológicos, sociais, culturais relacionados a morbimortalidade
infantil (BRASIL, 2009). Sendo assim, o acompanhamento por parte dos profissionais de
saúde em todo ciclo de gestação, a atenção adequada no momento do nascimento e os
cuidados destinados aos recém nascidos, em todos os níveis de complexidade, são essenciais
para a mudança desse cenário (BRASIL, 2011a).
Destacam-se no desafio da redução dos óbitos infantil, o Sistema de Informação sobre
Nascidos Vivos (SINASC) e o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) como
importantes instrumentos para um diagnóstico situacional. Todavia, é preciso ressaltar que os
Sistemas de Informação, como um todo, ainda apresentam fragilidades quanto à fidedignidade
dos dados, sendo fonte de dados secundários disponíveis oficiais, devendo seu uso e avaliação
serem continuamente estimulados (SANDERS et al., 2017).
Nesta perspectiva, torna-se essencial analisar os dados de mortalidade infantil, e as
diferentes nuances dos mesmos, nas diferentes localidades brasileiras. Muitos estados ainda
apresentam incidência elevada desse agravo, levando a necessidade de compreender a
influência dos territórios e assim, considerar as especificidades nas agendas das políticas
públicas de saúde, possibilitando a diminuição desse evento.
2 REVISÃO DA LITERATURA
Com a finalidade de verificar como se comporta a mortalidade infantil no Brasil, bem

como a implementação de políticas de saúde com vistas a diminuir esse agravo, surge a
necessidade de buscar na literatura vigente aspectos que subsidiem esta pesquisa. Para tal, esta
revisão de literatura apresenta os seguintes tópicos: implantação do Pacto Pela Saúde no
Brasil; desigualdades sociais como causas de mortalidade infantil e cenário da saúde da
criança no Brasil.
2.1 IMPLANTAÇÃO DO PACTO PELA SAÚDE NO BRASIL
O Sistema Único de Saúde é considerado um dos mais descentralizados de todo o

mundo, onde os municípios assumem o papel central para implementar políticas e proverem
os serviços de saúde. Todavia, além das diferenças regionais e locais existentes dentro das
necessidades de saúde, existem as diferenças no que se refere à disponibilidade de recursos e
capacidade para prestação de serviços. Tais fatores somado aos subfinanciamentos do setor,
desencadeiam desequilíbrios territoriais e desafios consequentes a gestão do sistema, como a
montagem de uma rede de serviços diferenciada, distribuída em diferentes níveis de
complexidade, territorialmente dispersa e atuante em escalas variadas em função do grau de
complexidade e da demanda (MENICUCCI; COSTA; MACHADO, 2018).
O Pacto Pela Saúde, divulgado pela Portaria nº 399, de 22 de fevereiro de 2006,
apresenta-se como capaz de fortalecer a gestão descentralizada do sistema, por meio da
redefinição das responsabilidades coletivas dos três entes gestores e a pactuação de
prioridades, objetivos e metas a serem atingidos no âmbito setorial (LIMA et al., 2012).
Considera-se um instrumento orientador do SUS, sendo construído com base em três
componentes, quais sejam: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão
(SANTOS, 2010).
Define-se o Pacto pela Vida como um conjunto de compromissos sanitários que são
considerados como prioridade e expressados em objetivos de processo e resultados que
apresentam impacto sobre a situação de saúde da população. O Pacto em Defesa do SUS é
expresso pelo compromisso entre os gestores de reportilizar a saúde ao encontro da Reforma
Sanitária Brasileira. O Pacto de Gestão determina diretrizes para o sistema que valorizam o
fortalecimento da gestão compartilhada e solidária (BRASIL, 2006a).
De acordo com o Ministério da Saúde (2007, p. 4), o Pacto apresenta os desafios de
“promover inovações nos processos e instrumentos de gestão, alcançar maior efetividade,
eficiência e qualidade da resposta do sistema às necessidades da população e articular um
novo Pacto Federativo pela Saúde”.
O Pacto pela Vida, é firmado pelas três esferas de gestão (Federal, Estadual/Distrital e
Municipal), aponta para uma gestão e políticas públicas que visem atender as diferenças loco-
regionais, ratificar os outros pactos de saúde existentes, criando interfaces de planejamento e
gestão capazes de corroborarem com a organização das regiões sanitárias, além de fortalecer o
vínculo, a participação e controle social por parte dos usuários (BRASIL, 2006b). Não
obstante, o referido Pacto aponta para novos instrumentos de regulação, programação e
análise, possibilitando uma retroalimentação de informações passíveis de avaliação, além de
fortalecer a cooperação técnica e financeira entre os gestores envolvidos nesse processo de
financiamento tripartite.
As prioridades definidas nacionalmente através do Pacto pela Vida apresentam
objetivos, metas e indicadores que condizem com um conjunto de compromissos e
responsabilidades traduzidas nas práticas cotidianas dos serviços da Atenção Primária à Saúde
(APS) (BRASIL, 2006a). Representa os esforços estratégicos e financeiros por parte dos
gestores visando atender as principais demandas da população brasileira, subdivididas nas
seguintes prioridades pactuadas: saúde do idoso, controle do colo uterino e de mama, redução
da mortalidade infantil e materna, fortalecimento na resposta às doenças emergentes e
endemias, priorizando a dengue, hanseníase, malária e influenza, fortalecimento da Atenção
Básica e promoção à Saúde (BRASIL, 2006b).
Consoante à prioridade da redução da mortalidade materna e infantil, o Pacto pela
Vida discorre que os objetivos e metas para a redução da mortalidade infantil voltam-se para:
reduzir 5% da mortalidade neonatal; reduzir em 50% os óbitos por doença diarreica; reduzir
em 20% os óbitos por pneumonia (BRASIL, 2006c).
Nesse sentido, ressalta-se que para o cumprimento dessas demandas, o Pacto pela Vida
objetiva definir e pactuar metas locais, além de elaborar estratégias para alcançar as metas
pré-estabelecidas e gerenciar o processo de monitoramento em todos os níveis de gestão e
aplicação da legislação. Objetivando o cumprimento dessas prioridades pactuadas, exige-se,
por parte dos gestores, esforços compreendidos no que diz respeito a diretrizes, ações e
estratégias, sendo responsáveis diretos para a aquisição de ferramentas e instrumentos para o
alcance esperado dessas intervenções (BRASIL, 2006d).
2.2 DESIGUALDADES SOCIAIS COMO CAUSAS DE MORTALIDADE
INFANTIL
Na atualidade, as menores taxas de mortalidade infantil são de países com elevados

Índices de Desenvolvimento Humano (IDH), apresentando três mortes a cada mil nascidos
vivos, enquanto as taxas de mortalidade infantil em países com baixo IDH permanecem altas
(MALIK, 2014). Mesmo com avanços identificados a nível mundial por meio de
compromissos admitidos pela sociedade civil organizada, por entidades internacionais e por
políticas públicas fundadas em diversos países, percebe-se ainda grande desigualdade na taxa
de mortalidade infantil entre países em desenvolvimento e desenvolvidos (BARRETO;
CORREIA; CUNHA, 2014).
Em 2013, das cinco regiões brasileiras, somente as regiões Norte e Nordeste tiveram
taxas de mortalidade infantil acima da meta proposta nos Objetivos de Desenvolvimento do
Milênio para 2015, de 15,7 mortes por mil NV (BRASIL, 2014a). No entanto, ainda existe
discrepâncias das prevalências da mortalidade infantil entre as regiões do Brasil, geralmente
grande parte das mortes é potencialmente evitável e está diretamente relacionada à
desnutrição e às doenças infecciosas (LOURENÇO; BRUNKEN; LUPPI, 2013).
A Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) por ser aplicada como parâmetro para extrair
dados quanto ao nível de desenvolvimento dos países, regiões, estados e municípios, o seu
frequente acompanhamento faz-se de grande importância e relevância para exibição de outras
medidas de desenvolvimento. Dessa maneira, isso indica que altas taxas de mortalidade
infantil configuram os baixos níveis socioeconômicos da população, correspondidos por
privação ao acesso dos direitos básicos, tais como: saneamento, água potável, educação,
renda, entre outros (SOUSA et al., 2016).
A diminuição significativa da desigualdade de renda tem impacto direto na redução da
mortalidade infantil e o aumento da desigual de renda acarreta no acréscimo da TMI (SOUSA
et al., 2016). Conforme estudo de Silva (2015), por meio da distribuição de renda, é possível
melhorar o acesso às condições de saúde, educação, saneamento, dentre outros fatores.
Ademais, a redução da centralização da renda colabora para o desenvolvimento do país.
Ou seja, um aumento de 1% da renda per capita causa uma provável diminuição de 0,62% na
TMI. Vale destacar que a pobreza familiar é um dos fatores condicionantes da TMI, o que
pode ser confirmado na análise de países com menor renda per capita (WORLD BANK,
2015).
Lisa, Flore e Sandrine (2013) investigaram quais os prováveis fatores da diminuição
da TMI em cem países em desenvolvimento e aplicaram o método de dados em painel.
Obtiveram nos resultados que a renda per capita e o saneamento básico são essenciais para a
diminuição da mortalidade infantil.
Em 2013, O Relatório da Organização das Nações Unidas (ONU) evidenciou
resultados essenciais para a diminuição da mortalidade infantil no Brasil com inúmeras ações
aperfeiçoadas na última década, como por exemplo, a melhoria no atendimento materno e ao
recém-nascido, e políticas de assistência social, como o programa de transferência de renda
Bolsa Família (UNC, 2015).
Não obstante, nos últimos vinte e cinco anos, houve uma redução significativa da
mortalidade infantil no Brasil em que se constatou que o país atingiu a meta 4 dos ODM
(Reduzir a mortalidade infantil) antes de 2015 (BRASIL, 2015). Apesar da diminuição, os
níveis atuais ainda são altos, o que torna essencial a identificação de desigualdades regionais,
a fim de corrigi-las. Uma vez que a maioria dos óbitos infantil está no primeiro ano de vida,
principalmente no primeiro mês. É possível destacar que há um aumento das causas perinatais
como a prematuridade, o que aponta a importância dos fatores relacionados à gestação, ao
parto e ao pós-parto, em geral preveníveis por meio de assistência à saúde de qualidade
(FRANÇA et al., 2017).
Apesar da diminuição global da mortalidade infantil, um dos desafios para o Brasil é a
diminuição da mortalidade neonatal, uma vez que esta é a responsável por 2/3 da mortalidade
infantil e com velocidade de diminuição bem menor que a da mortalidade pós-neonatal
(VANDERLEI; FRIAS, 2015). Uma das justificativas para a permanência das desigualdades é
que o fator sóciodemográfico interligado a discrepâncias sociais na saúde perinatal é a idade
materna, tanto para o grupo de mulheres com mais de 35 anos (LAOPAIBOON et al., 2014),
como para as adolescentes (GANCHIMEG et al., 2014).
Fatores relacionados à idade jovem da mãe intercalam-se às condições de vida,
principalmente se tiverem pouca inserção social, e influenciam o comportamento reprodutivo
e a morbimortalidade das crianças. A maior prevalência é início tardio do pré-natal, situação
conjugal sem companheiro, baixa escolaridade, ausência de emprego remunerado, menor
número de consultas pré-natais e infecções urinárias entre mães adolescentes revelam a
complexidade das interações entre condições sociais e a utilização de serviços de saúde com
efeitos sobre a prevalência de desfechos neonatais negativos (RIBEIRO et al., 2014).
2.3 CENÁRIO DA SAÚDE DA CRIANÇA NO BRASIL
A partir das mudanças ocorridas nos determinantes sociais de saúde no país e a

implementação das políticas governamentais pautadas nesse sentido, observa-se um impacto
significativo e favorável em vários indicadores de saúde da criança, principalmente pautado à
mortalidade infantil (BRASIL, 2018).
Na década de 1970 a diminuição da mortalidade infantil no Brasil se deu de forma
anual com 3,2% alcançando 83/mil NV em 1980. Já nas décadas de 80 e 90 a redução foi de
5,5%; Entre 1990 e 2012 observou-se no país uma diminuição considerável que passou de
47,1 óbitos por mil NV em 1990 a 14,6 em 2012, tendo uma redução de aproximadamente
70%. Essa queda pode ser observada em todas as regiões brasileiras, destacando-se o
Nordeste onde a taxa passou de 75,8 óbitos por mil NV em 1990 para 17,1 em 2012, sendo
menor que na região Norte, calculada em 19,5 (BRASIL, 2014b).
Segundo Lansky et al. (2014) aproximadamente 70% dos óbitos na infância ocorrem
no recém-nascido prematuro e de baixo peso ao nascer. Nesse sentido, relaciona-se a
necessidade de investir no acesso e na atenção à gestação de alto risco e para o recém-nascido
de alto risco. Em outra perspectiva, 30% dos óbitos infantis são considerados evitáveis através
de ação de prevenção das infecções e da prematuridade no pré-natal, assim como também a
prematuridade iatrogênica e asfixia durante a assistência ao parto. A maior parcela dos óbitos
acontece nos serviços de saúde, assim como os partos, apontando que o principal desafio para
o Brasil é a qualificação da atenção hábil ao nascimento para maiores avanços na redução da
mortalidade infantil (BRASIL, 2018).
Tendo em vista esse cenário, deve-se considerar as políticas públicas que versam sobre
a saúde da criança no Brasil. Segundo Araújo et al. (2014) a existência de uma proposta de
política pública em saúde, há um processo histórico de lutas e reivindicações, tanto da
população como do governo.
As políticas públicas se configuram como propostas governamentais que por meio da
democracia tentam promover mudanças de determinadas realidades por meio de ações e
buscam alcançar resultados positivos. Para tanto, utilizam-se de programas e projetos, traçam
conjuntos de intervenções para atingir objetivos. A nível das políticas de saúde, destaca-se o
cuidado com a saúde da criança, em decorrência dos indicadores de morbidade e mortalidade
em crianças serem um forte avaliador das condições atuais de saúde de uma população
(MOREIRA, 2012).
Para garantir a melhoria da qualidade de vida materno-infantil, melhorar a qualidade
da informação, promover e estimular o aleitamento materno, garantindo a suplementação
alimentar com a finalidade de prevenir a desnutrição, em meados da década de 70 regida por
um modelo hospitalocêntrico, foi criado o Programa de Saúde Materna-infantil (PSMI)
(BRASIL, 2011b).
Em 1987 surge o Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança (PAISC), cujo
objetivo era diminuir a morbi-mortalidade em menores de 5 anos no Brasil. As ações
propostas pelo PAISC tinham como meta realizar uma intervenção nos processos patológicos
específicos nessas faixas etárias, com prioridade nas morbidades possíveis de evitar ou
controlar, sendo elas: Terapia de Reidratação Oral (TRO), para controle de diarreias, o
Controle das Infecção Respiratória Aguda (IRA), além da imunização. Outras ações também
estavam propostas pelo PAISC, como o aleitamento materno, acompanhamento do
Crescimento e Desenvolvimento, sendo este adotado como modelo capaz de interagir às ações
básicas do programa (SANTOS, 1995).
Em 1997 foi incorporado no Brasil pela OMS, a estratégia Atenção Integrada às
Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), que visava reduzir as taxas de morbimortalidade
por desnutrição, diarreias, pneumonias, malária e sarampo, além das dificuldades de acesso ao
registro de nascimento. Essa estratégia foi iniciada considerando as diferentes realidades
epidemiológicas nos municípios, que propunha uma nova forma de oferta assistencial à
criança, abordando à assistência de forma simultânea e integrada, tal estratégia é utilizada até
hoje sendo incluída nas metas do Pacto Pela Vida (BRASIL, 2017).
Em 2005, o Ministério da Saúde (MS) publicou a Agenda de Compromissos com a
Saúde Integral da Criança e a Redução da Mortalidade Infantil, com o objetivo de apoiar a
organização de uma rede única integrada de assistência à criança, identificando as principais
diretrizes a serem seguidas pelas instâncias estaduais e municipais. No ano de 2006, a redução
da mortalidade infantil como política de governo foi ratificada ao ser incluída entre as
prioridades operacionais do Pacto pela Vida e para isso, foram previstas ações para a redução
da mortalidade neonatal e dos óbitos por pneumonia e diarreia, além da criação de comitês de
vigilância do óbito e de propostas de intervenção para a qualificação da atenção às doenças
prevalentes na infância (BRASIL, 2006d).
Nos anos de 2009 e 2010, houve uma reformulação e evidenciou-se o Pacto pela
Redução da Mortalidade Infantil que teve como compromisso do governo federal acelerar a
redução das desigualdades no Nordeste e na Amazônia Legal. A proposta foi reduzir em, no
mínimo, 5% ao ano a mortalidade infantil (crianças menores de um ano de idade),
especialmente o componente neonatal (até 27 dias de nascido) (BRASIL, 2010).
Segundo o Ministério da Saúde (2018), as ações de imunização merecem destaque
pela importante contribuição para a redução da Mortalidade Infantil e na Infância. O
Programa Nacional de Imunização (PNI), que em 2018 completou 45 anos, sempre obteve
resultados significativos no que versa a oferta de vacinas para prevenção de doenças
prevalentes na infância. As ações programáticas relacionadas à imunização, à promoção, à
proteção e ao apoio ao aleitamento materno, ao acompanhamento do crescimento e do
desenvolvimento e à prevenção e controle das doenças diarreicas e respiratórias demostram a
efetividade das ações que foram adotadas nas últimas décadas.
No ano de 2015 foi instituída mediante a Portaria nº 1.130 a Política Nacional de
Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC). Essa política surge com o objetivo de
promover e proteger a saúde da criança em vários seguimentos, garantindo a atenção até os
nove anos de idade, através de ações como: aleitamento materno, cuidados integrais e
integrados na gestação e uma atenção especial à primeira infância e às populações de maior
vulnerabilidade, tendo em vista a diminuição da morbidade e da mortalidade, também
possibilitando um ambiente facilitador à vida, com condições dignas de existência (BRASIL,
2015).
Como observado, nas últimas décadas diversas políticas foram implementadas no
Brasil voltadas à atenção à saúde da criança. Outras ações também foram implementadas com
a mesma finalidade, mostrando a constante preocupação em garantir uma atenção adequada à
saúde da criança no Brasil.
A seguir, um framework apresentando o modelo teórico:
Figura 1. Framework do modelo teórico utilizado para revisão de literatura.
Fonte: autoria própria, 2019.
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
 Avaliar se as metas do Pacto Pela Vida, estabelecidas pela Portaria nº 399, tem sido
alcançadas em relação ao coeficiente de mortalidade neonatal, por doenças diarreicas e
pneumonia, antes e após sua divulgação, nos decênios de 1996 a 2005 e 2007 a 2016.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Verificar a distribuição espaço-temporal da mortalidade neonatal, mortalidade infantil

por doenças diarreicas e pneumonia, uma década antes a divulgação do Pacto e uma
década após;
b) Correlacionar a distribuição espaço-temporal da mortalidade infantil segundo as
desigualdades sociais (Índice de Desenvolvimento Humano – IDH; Índice de Gini;
Percentual de Pobres e cobertura do Programa Bolsa Família);
c) Analisar a mortalidade infantil segundo a distribuição espacial quanto ao acesso aos
serviços de saúde: cobertura da Atenção Básica; quantidade de médicos da Estratégia
de Saúde da Família a cada mil habitantes; quantidade de enfermeiros da Estratégia de
Saúde da Família a cada mil habitantes e cobertura de consultas de puericultura.
4 MÉTODO
4.1 ASPECTOS ÉTICOS
Para o desenvolvimento desse estudo, não foi necessária a aprovação de Comitê de

Ética e Pesquisa (CEP), uma vez que utilizou dados de domínio público, conforme versa a
Resolução 510/2016, do Conselho Nacional de Saúde.
4.2 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo epidemiológico do tipo ecológico, de série temporal e

correlação espacial, realizado por meio do SIM em uma análise de vinte anos, sendo coletados
os dados de 1996 a 2016, excluindo o ano de 2006 por ser o ano de implantação do Pacto Pela
Vida.
Estudos ecológicos são utilizados para realizar investigações epidemiológicas nas
quais as unidades de análises podem ser grupos de pessoas ou populações, quando o resultado
pode não ser conhecido a nível individual. Utiliza-se os estudos ecológicos para avaliar
possíveis associações entre uma ou mais exposições e determinado resultado específico de
saúde (LONEY; NAGELKERKE, 2014).
Ao avaliar o comportamento dos coeficientes de mortalidade na série histórica de vinte
anos, esse estudo classifica-se como de série temporal, e, segundo Antunes e Cardoso (2015)
estudos de séries temporais são definidos como sequência de dados quantitativos que
relacionam-se com momentos específicos e estudados por sua distribuição no tempo.
A pesquisa foi realizada a partir de dados secundários retirados da base de domínio
público e nacional, do Departamento de Informática do SUS (DATASUS). Este sistema
armazena e processa as informações das atividades desenvolvidas no SUS, necessárias para a
organização, planejamento e avaliação deste sistema. Além disso, o DATASUS pode servir
para subsidiar análises objetivas da situação sanitária, tomadas de decisão baseadas em
evidências e elaboração de programas de ação de saúde (DATASUS, 2016).
4.3 CENÁRIO DO ESTUDO
Esta pesquisa teve como cenário de estudo o Brasil, uma vez que observa-se o
interesse nacional da redução da mortalidade infantil, que está elencado como indicador
básico para saúde.
O Brasil é formado por cinco regiões, sendo elas: Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e
Centro-Oeste. Compõe-se de 26 estados e 5570 municípios a partir de 2013. Afim de evitar
outliers foram excluídos os municípios: Pescaria Brava e Balneário Rincão, em Santa
Catarina; Mojuí dos Campos, no Pará; Pinto Bandeira, no Rio Grande do Sul; e Paraíso das
Águas, no Mato Grosso do Sul, por terem sido implementados no ano de 2013 e não
possuírem dados anteriores (IBGE, 2016).
Para fim de análise, foi utilizado as Regiões de Articulação Urbana (RAU), para tal,
adotou-se as Regiões Intermediárias de Articulação Urbana (RIAU), que foi escolhido para
compor esse estudo. Segundo o IBGE (2017), as RIAU são constituídas por 161 regiões, e
possuem como características a articulação dos centros e a capacidade de polarizar um
número expressivo de municípios no atendimento a bens e serviços determinados como de
alta complexidade. Ainda concentram atividades de gestão pública e privada, e articulam-se
na escala regional, órgãos e empresas privadas. A figura a seguir apresenta a divisão das
regiões intermediárias elaborada pelo IBGE.
Figura 2. Divisão Urbano Regional das Regiões Intermediárias de Articulação Urbana.
Fonte: IGBE, Coordenação de Geografia.
4.4. VARIÁVEIS DO ESTUDO
Como variável dependente principal, selecionou-se os seguintes indicadores:

Coeficiente de Mortalidade Infantil, as variáveis dependentes secundárias: Coeficiente de
Mortalidade Neonatal, Coeficiente de Mortalidade Infantil por Doenças Diarreicas,
Coeficiente de Mortalidade Infantil por Pneumonia, escolhidos a partir da necessidade de
avaliar como se comportam estes indicadores e sua avaliação antes e após a divulgação do
Pacto Pela Vida.
A partir da base de dados pública DATASUS foi consultado o SIM no período
histórico referente ao ano de 1996 a 2005 e 2007 a 2016 para extração dos dados de
mortalidade na faixa etária do estudo, excluindo o ano de 2006 por ser o ano de implantação
do Pacto Pela Vida. Para o cálculo dessa variável, foi consultado o Sistema de Informações
sobre Nascidos Vivos (SINASC) considerando os mesmos anos para análise, sendo adotado o
seguinte método para o indicador conforme a fórmula preconizada pelo Ministério da Saúde:
Número de óbitos de residentes com menos de um ano de idade x 1000

Número total de nascidos vivos de mães residentes
Além desse indicador, foram selecionadas as variáveis independentes: Índice de Gini,

Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) e Percentual de Pobres que foram extraídas do
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD. Para análises consideraram-se
os dados do 1º censo, ano 2000 para o primeiro período do estudo (1996-2005) e os dados do
2º censo, ano 2010 para o segundo período (2007-2016). Do DATASUS foram extraídas as
variáveis: quantidade de enfermeiros das Estratégias de Saúde da Família (ESF), quantidade
de médicos das Estratégias de Saúde da Família (ESF) (sendo essas divididas pela população
residente do censo 2010 e multiplicado por 1000), (utilizou-se os dados do censo por
refletirem o real padrão demográfico, sabendo que as estimativas são calcadas em tendências
passadas, podem não refletir com precisão) e cobertura de consultas de puericultura. Pelo
Departamento de Atenção Básica no E-gestor AB foram consultados os dados referentes a
cobertura da atenção básica e cobertura do bolsa família. Algumas variáveis não possuíam
dados de anos anteriores pela não existência do programa, mas foram coletados os seus dados
para a análise de todos os anos que estivessem disponíveis. O quadro a seguir mostra a
descrição de cada variável.
Quadro 1- Descrição das variáveis dependentes e independentes do estudo
VARIÁVEIS QUANTITATIVAS
VARIÁVEL DESCRIÇÃO
VARIÁVEL DEPENDENTE
Coeficiente Mortalidade Infantil Número de óbitos de menores de 1 ano
de idade, dividido pelo número de
nascidos vivos de mães residentes,
multiplicado por mil nascidos vivos
VARIÁVEIS DEPENDENTES SECUNDÁRIAS
Coeficiente de Mortalidade Neonatal Número de óbitos neonatais (0 a 27
dias), dividido pelo número de nascidos
vivos de mães residentes, multiplicado
por mil nascidos vivos
Coeficiente de Mortalidade Infantil Número de óbitos de menores de 1 de
por diarreia. idade por diarreia, dividido pelo
número de nascidos vivos de mães
residentes, multiplicado por mil
nascidos vivos
Coeficiente de Mortalidade Infantil Número de óbitos de menores de 1 de
por pneumonia. idade por pneumonia, dividido pelo
número de nascidos vivos de mães
residentes, multiplicado por mil
nascidos vivos
VARIÁVEIS INDEPENDENTES
Índice de Gini Mede o grau de desigualdade existente
na distribuição de indivíduos segundo a
renda domiciliar per capita.
Percentual de Pobres Mede a inadequação dos meios
econômicos do indivíduo para sua
realização na sociedade,
frequentemente decorrente de
mecanismos e práticas da exploração
econômica, social e cultural.
Índice de Desenvolvimento Humano Média geométrica da renda,
(IDH) escolaridade e longevidade com pesos
iguais.
Cobertura da Atenção Básica Análise da cobertura anual da atenção
básica no município.
Cobertura do Bolsa Família Mede a distribuição de famílias pobres
cadastradas no Programa Bolsa Família
Quantidade de Médicos das Mede o número de médicos das ESF a
Estratégias de Saúde da Família cada 1000 habitantes.
Quantidade de Enfermeiros das Mede o número de enfermeiros das
Estratégias de Saúde da Família por ESF a cada 1000 habitantes.
1000 Habitantes
Cobertura de Consultas de Trata-se da cobertura estimada
Puericultura. considerando o cálculo da média de
quantidade de consultas sobre a média
de nascidos vivos mensal.
Considerando 12 consultas conforme
realizado pelos profissionais e 7
consultas conforme preconizado pelo
Ministério da Saúde.
Fonte: PNUD; DATASUS; E-Gestor.
A coleta dos dados foi realizada no período de Março a Junho de 2018. Os anos
determinados para o estudo deram-se pela disponibilidade dos dados nas bases de dados do
DATASUS. Abaixo, um fluxograma da coleta de dados do presente estudo.
Figura 3. Fluxograma da coleta de dados.
Fonte: autoria própria, 2019.
4.5. PREPARAÇÃO DOS DADOS E SOFTWARES UTILIZADOS
Após o download dos dados, as informações foram preparadas, corrigidas e anexadas a

softwares para análise estatística sendo descritas a seguir:
4.4.1 Uso do Excel
A primeira etapa caracterizou-se em realizar o download dos dados tendo o Brasil

como abrangência geográfica e todos os municípios como unidade de análise. Após isso, os
bancos que necessitaram tratamento no Software Microsoft Excel foram tratados da seguinte
forma:
a) Distribuição dos municípios pelo código estabelecido pelo IBGE (CODIGOMUN);
b) Exclusão dos municípios: Pescaria Brava, Balneário Rincão, Mojuí dos Campos, Pinto
Bandeira e Paraíso das Águas, conforme mencionado no tópico cenário do estudo, restando
5.565 municípios;
c) Substituição de “-” por “0”.
4.4.2 Uso do Statistical Package for Social Science – SPSS
Após o tratamento no Excel, todos os dados foram inseridos no software Statistical

Package for the Social Sciences (SPSS) versão 22.2. Este software está inserido em um
sistema de técnicas apuradas para gestão e mineração dos dados, que associado à suas técnicas
e ferramentas, caracteriza-se como um instrumento para formação de informações necessárias
para análise dos dados estatísticos, criando uma arquitetura sistematizada capaz de predizer os
acontecimentos com um grau de precisão significativamente alto (PAIVA; ALVES, 2015).
Após a inserção dos dados, os municípios foram agregados nas RIAU, passando de 5.565
municípios para 161 regiões. Após essa etapa, foram calculadas as variáveis ano a ano;
posteriormente, realizou-se uma média por décadas, para avaliação da década anterior a
divulgação do Pacto e década posterior.
4.4.3 Uso do TerraView
O TerraView é um aplicativo que possui por alicerce uma biblioteca de

geoprocessamento desenvolvido pela TerraLib. Esse aplicativo auxilia no desenvolvimento de
ferramentas de Sistemas de Informações Geográficas de código aberto que são utilizados para
aplicações socioeconômicas e ambientais, realizando geoprocessamento na produção de
mapas (TERRAVIEW, 2016).
Foram gerados os mapas correspondentes às médias dessas variáveis em relação às
regiões intermediárias de articulação urbana. Nessa perspectiva, o TerraView após gerar o
mapa é possível verificar os valores de clusters, do conjunto de dados e também dos vizinhos.
Segundo Neves et al. (2000) o Índice de Moran Global gera a medida de associação
espacial que existe dentro do conjunto de dados. Os valores variam de -1 a 1, onde valores
muito próximos de zero irão indicar a não autocorrelação espacial significativa dos valores
entre seus vizinhos, considerando uma autocorrelação fraca abaixo de 0,50. Valores entre 0,50
e 0,75 denominam-se como autocorrelação média e acima de 0,75 uma autocorrelação forte.
Valores positivos indicam autocorrelação positiva, onde o valor do que está sendo analisado
tende a ser semelhante aos valores dos seus vizinhos. Valores negativos para o índice indicam
autocorrelação negativa. A partir dos mapas gerados, foram avaliados a formação dos
aglomerados, denominados: Alto-Alto, Baixo-Baixo, Alto-Baixo e Baixo-Alto.
4.4.4 Uso do Geoda
A fim de realizar a espacialização bivariada, foi utilizado o programa Geoda, versão

1.10. Configura-se como um software livre e gratuito que assim como o TerraView permite a
espacialização de dados, entretanto permite cruzar variáveis. Além de realizar a análise
bivariada, o programa permite a criação de gráficos de dispersão, realiza o teste de Moran's:
Moran global ou Local, com mapa de Cluster (GEODA, 2003). A partir dos mapas é possível
identificar a comparação do valor da região com a média das regiões vizinhas. O índice de
Moran irá determinar se a associação é positiva ou negativa em relação aos vizinhos com
valores semelhantes.
No Geoda foi verificado a existência de correlação espacial entre as seguintes variáveis:
 CMI e Índice de Gini;
 CMI e IDH;
 CMI e Percentual de Pobres;
 CMI e Cobertura do Bolsa Família;
 CMI e Cobertura da Atenção Básica;
 CMI e Taxa de Enfermeiros da Estratégia de Saúde da Família;
 CMI e Taxa de Médicos da Estratégia de Saúde da Família;
4.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Inicialmente realizou-se a correção dos valores de missings, após, foram realizadas as

análises na modalidade descritiva. Para tanto, calcularam-se a média, mediana, o desvio
padrão, o intervalo de confiança considerando 95% e valor de p <0,05, além disso foi
realizado o teste t de student para realizar a comparação entre as médias e calculada a
variação percentual dos óbitos neonatais, óbitos por doença diarreica e óbitos por pneumonia,
para verificar se as metas foram atingidas nos anos propostos. Além disso, foi calculado o
Índice de Moran Global para avaliar a dependência espacial de todas as regiões intermediárias
de articulação urbana do Brasil, selecionando 99 permutações, utilizando os valores da
variável coeficiente de mortalidade infantil, coeficiente de mortalidade neonatal e coeficiente
de mortalidade por causas.
5 RESULTADOS
A seguir serão apresentados os resultados obtidos após as análises do estudo. Para

melhor visualização e compreensão, irão dividir-se em 2 seções, sendo estas: a) avaliação dos
indicadores de mortalidade infantil do Pacto Pela Vida; b) mortalidade infantil segundo as
desigualdades sociais e acesso aos serviços de saúde.
A) Avaliação dos indicadores de mortalidade infantil do Pacto Pela Vida:
A Tabela 1 apresenta uma análise do CMI nas RIAU. Observou-se maior média no CMI
para o período de 1996 a 2005 (22,67); na segunda década do período estudado obteve-se
média de 14,43. Ressalta-se ainda valor de p<0,001, portanto significativo, a partir do teste t
de student.
Tabela 1. Análise do Coeficiente de Mortalidade Infantil nas Regiões Intermediárias de

Articulação Urbana do Brasil no período de 1996 a 2005 e 2007 a 2016. Brasil, 2018. (n=161)
IC
Década Média Mediana DP p*
Mínimo Máximo
1996-2005 22,67 20,28 10,76 21,14 24,51
<0,001
2007-2016 14,43 14,30 2,81 14,01 14,89
Fonte: SIM/DATASUS, 2018. * Teste t de Student.
A figura 4a e 4b apresenta a distribuição do CMI por mil NV nas RIAU do Brasil,

sendo considerada figura 4a o período de 1996 a 2005 e figura 4b 2007 a 2016. Na figura 4a
consideram-se os piores coeficientes na região Nordeste, observando um maior índice no
estado do Piauí. Além disso, outros estados apresentam coeficientes elevados com valores de
47,59 a 68,51. Já na figura 4b os piores coeficientes concentram-se na região Norte, entre os
municípios Benjamin Constant e São Paulo de Olivença, também no Centro-Oeste no estado
do Mato Grosso, no entanto coeficientes elevados ainda são vistos em todas as regiões,
destacando-se também o Nordeste e parte do Sudeste.
Figura 4. Espacialização do Coeficiente de Mortalidade Infantil no período de 1996 a 2005 (a) e 2007 a 2016 (b). Brasil, 2018.
Fonte: SIM/DATASUS, 2018.
Nas figuras 5a e 5b, é possível observar a análise espacial do CMI na década de 1996 a
2005 antes da implementação do Pacto Pela Vida, com um índice de Moran Global de 0,18
com um valor de p=0,01 que revela uma autocorrelação fraca com significância estatística. A
partir dessa análise é possível inferir que podem ser encontradas altas CMI com associação
positiva quando comparadas às regiões vizinhas. A figura 5a refere-se ao BoxMap do CMI,
pode ser visto altos coeficientes nas regiões Norte, nos estados do Acre, pequena parte do
Amazonas e também no Amapá, no Nordeste, nos estados do Piauí com uma pequena parcela,
Ceará, Paraíba, Pernambuco e Alagoas, também formaram-se clusters em uma pequena parte
do Sudeste, no Espírito Santo e Minas Gerais. A figura 5b (MoranMap) observa-se que a
maior parte dos clusters observados no BoxMap não apresentaram significância estatística.
Já na figura 6a e 6b, o cenário após a implementação do Pacto Pela Vida no que diz
respeito ao CMI mudou, tendo uma autocorrelação média com Moran Global 0,53 e
significância estatística de p=0,01. Tais resultados mostram uma associação positiva quando
comparados às regiões vizinhas. A figura 6a mostra coeficientes elevados no Norte, em todos
os estados, no Nordeste, no estado do Maranhão, Piauí, parte do Ceará, Paraíba, Pernambuco,
Alagoas, Sergipe e também na Bahia, também ouve formação de cluster no Sudeste, em parte
de Minas Gerais e uma pequena parte do Centro-Oeste que esse último na década anterior não
apresentou formação de cluster. Quando comparado à primeira década, o MoranMap
apresentou uma maior formação de clusters com significância estatística.
Figura 5. BoxMap(a) e MoranMap(b) da autocorrelação espacial do Coeficiente de Mortalidade Infantil de 1996 a 2005. Brasil, 2018.
Figura 6. BoxMap(a) e MoranMap (b) da autocorrelação espacial do Coeficiente de Mortalidade Infantil de 2007 a 2016. Brasil, 2018.
Relacionado ao Coeficiente de Mortalidade Neonatal, Tabela 2, observa-se redução a
partir do período observado, verificando-se na primeira década, anterior ao pacto pela saúde,
média de 13,66 e mediana de 13,08 mortes de neonatos por mil nascidos vivos; e na segunda
década média de 10,03 e mediana de 9,3 mortes no período neonatal. Obteve-se valor de p
que se mostra significativo pelo teste t de student.
Tabela 2. Análise do Coeficiente de Mortalidade Neonatal nas Regiões Intermediárias de

Articulação Urbana do Brasil no período de 1996 a 2005 e 2007 a 2016. Brasil, 2018. (n=161)
IC
Década Média Mediana DP Mínimo Máximo p*
1996-2005 13,66 13,08 5,55 12,88 14,67
<0,001
2007-2016 10,03 9,3 1,95 9,73 10,37
Com base no indicador do Pacto Pela Vida que estabelece uma diminuição de 5% da
mortalidade neonatal no Brasil, observa-se na tabela 3 que somente os anos de 2007 e 2016
chegaram a meta estabelecida. Os demais anos não atingiram a meta, com exceção de 2010
que mais se aproximou; no entanto, atenta-se ao fato da pouca variabilidade anual, e destaca-
se o aumento do número de óbitos de 0,11% em 2014. Nos anos anteriores a divulgação do
Pacto observa-se uma redução lenta nos óbitos neonatais, mas progressiva.
Tabela 3. Análise da variação de óbitos neonatais no Brasil de 1996 a 2016. Brasil, 2018.
Ano Número de Variação
óbitos neonatais
1996 43.120 -6,24%
1997 42.985 -0,31%
1998 41.581 -3,26%
1999 43.311 4,16%
2000 43.303 -0,02%
2001 40.050 -7,51%
2002 38.487 -3,90%
2003 37.073 -3,67%
2004 35.659 -3,81%
2005 34.286 -3,85%
2006 32.597 4,92%
2007 30.750 -5,49%**
2008 30.078 -2,19%*
2009 29.024 -3,50%*
2010 27.581 -4,97%*
2011 27.433 -0,54%*
2012 27.067 -1,34%*
2013 26.677 -1,45%*
2014 26.706 0,11%*
2015 26.473 -0,88%*
2016 25.102 -5,18%**
Fonte: SIM/DATASUS, 2018. ** Atingiu a meta; *Não atingiu a meta.
A tabela 4 versa sobre o coeficiente de mortalidade neonatal nos estados brasileiros

em toda a série história analisada. Observa-se que existe uma tendência decrescente com o
passar dos anos, e existe uma diminuição significativa quando comparado o primeiro ano com
o último. Os estados da região Norte e Nordeste concentram os maiores coeficientes, já o Rio
Grande do Sul apresenta o menor coeficiente e maior diminuição ao longo da série histórica.
Tabela 4. Coeficiente de Mortalidade Neonatal nos estados brasileiros antes e após a divulgação do Pacto Pela Vida. Brasil, 2018.
Estado 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Acre 15,10 13,20 18,96 16,00 17,60 14,63 12,37 12,26 10,73 10,93 13,41 10,28 10,89 10,97 8,36 9,46 10,48 9,34 10,42 8,24
Alagoas 9,70 11,70 17,71 13,63 17,09 16,62 16,74 13,90 13,33 14,52 13,78 12,23 11,86 11,47 10,59 9,77 10,44 10,53 10,45 9,70
Amapá 18,53 20,53 17,72 20,23 18,12 17,04 17,54 15,51 18,82 17,18 17,95 17,68 16,65 13,46 14,23 14,64 14,77 11,80 10,98 12,18
Amazonas 18,75 17,96 18,52 18,04 17,21 14,75 13,68 12,61 10,41 10,52 10,24 10,21 10,76 9,57 10,10 10,29 10,25 9,77 10,09 9,93
Bahia 13,46 11,29 12,15 14,14 16,36 15,76 15,10 15,46 15,24 15,03 14,57 13,21 13,14 13,19 12,50 12,65 12,51 11,95 11,39 11,92
Ceará 18,82 15,80 13,95 14,16 15,60 12,85 15,05 15,30 14,83 11,95 10,81 10,63 10,78 9,36 9,36 9,02 9,95 8,57 8,63 8,78
Distrito 12,29 11,78 12,08 10,82 9,96 10,88 9,69 9,57 9,15 8,99 7,89 7,90 8,67 9,22 8,19 8,51 9,27 8,47 8,15 7,80
Federal
Espírito 13,66 12,48 12,59 11,53 12,45 11,42 11,67 10,93 9,88 10,44 9,43 10,12 8,26 8,47 8,44 7,82 7,53 8,29 7,83 8,01
Santo
Goiás 10,51 11,52 11,65 12,07 10,64 11,02 11,32 11,50 11,16 10,41 9,61 9,50 9,10 9,15 10,10 10,39 9,67 9,18 8,98 9,36
Maranhão 11,69 10,08 11,20 9,07 10,71 11,65 12,16 10,97 10,55 11,13 11,15 11,15 11,32 10,72 11,15 10,24 11,75 10,88 10,96 10,29
Mato 11,29 11,30 13,32 13,75 15,24 14,86 14,30 12,53 12,66 11,87 10,81 10,58 10,36 9,83 9,68 9,70 9,71 9,33 9,25 9,25
Grosso
Mato 16,97 16,49 15,39 15,72 15,76 15,92 12,95 12,69 13,33 12,72 12,25 11,30 11,87 10,39 8,99 8,69 8,04 8,56 8,02 8,22
Grosso do
Sul
Minas 28,25 25,39 14,80 14,27 14,31 12,76 12,59 12,12 11,78 11,50 10,39 10,49 9,89 9,30 9,39 8,94 8,61 8,18 8,13 7,95
Gerais
Pará 12,76 14,38 14,13 15,71 16,36 15,94 13,99 14,78 14,72 13,58 12,65 12,46 12,86 12,77 12,48 11,80 11,24 11,01 10,69 11,06
Paraíba 16,56 19,10 14,19 13,76 17,76 13,49 14,30 13,82 13,52 12,32 13,14 11,26 10,75 10,44 10,13 10,66 9,99 9,73 8,31 8,51
Paraná 12,35 11,99 12,51 12,98 12,88 11,48 11,55 10,98 10,54 10,09 9,09 9,20 8,77 8,79 8,25 8,18 7,60 8,00 7,87 7,35
Pernambuco 18,99 18,88 16,09 17,79 16,74 15,53 14,94 14,85 13,52 13,58 12,08 11,05 11,62 10,63 9,44 9,97 9,70 9,19 9,40 9,78
Piauí 8,79 12,03 9,09 10,50 15,03 13,98 14,52 14,34 13,50 13,80 14,41 13,50 13,02 12,26 12,48 12,28 11,91 11,37 10,80 11,81
Rio de 16,90 16,39 15,01 14,94 13,62 12,78 12,66 12,23 11,80 11,19 10,02 9,62 9,56 9,33 9,09 9,10 8,61 8,78 8,39 8,73
Janeiro
Rio Grande 11,50 12,61 11,45 15,12 13,15 13,15 13,92 11,58 12,64 11,45 10,75 10,36 9,85 9,46 9,17 10,15 9,87 9,00 9,82 8,68
do Norte
Rio Grande 10,43 9,92 10,05 9,67 9,54 9,95 9,64 9,79 10,07 9,17 8,30 8,73 7,81 7,46 7,84 7,28 7,05 7,40 7,19 7,06
do Sul
Rondônia 11,85 16,66 18,05 16,25 16,10 15,90 14,50 14,89 13,52 12,89 12,52 10,79 11,73 12,93 8,53 8,94 8,64 9,18 9,89 9,25
Roraima 18,43 10,86 10,82 11,48 10,98 10,00 8,23 8,56 10,06 9,80 10,44 9,90 9,92 7,50 8,14 9,34 11,28 12,32 10,52 10,99
Santa 10,05 10,54 10,48 10,51 9,56 10,20 9,93 9,25 8,83 8,62 8,64 8,10 7,56 7,26 8,10 7,58 6,99 7,08 7,24 6,33
Catarina
São Paulo 14,79 14,64 13,38 12,34 11,69 11,20 10,61 10,29 9,91 9,22 8,82 8,60 8,67 8,14 7,91 7,93 7,89 7,88 7,58 7,67
Sergipe 18,78 17,21 18,69 21,13 18,84 20,00 19,93 16,81 16,19 16,03 12,90 12,78 11,17 10,64 11,14 11,38 10,49 10,94 10,83 11,02
A figura 7 concerne a espacialização do Coeficiente de Mortalidade Neonatal nas duas
décadas analisadas pelo estudo. Observa-se que na primeira década (figura 7a) um pior
coeficiente na região Nordeste, e especificamente no estado do Piauí, destaca-se com os
coeficientes mais elevados, com média de 52,44 a 64,71. Em estados do Norte, Nordeste,
Sudeste, em Santa Catarina, apresentou-se com coeficiente de 15,61 a 27,89.
Já na figura 7b é possível visualizar altos coeficientes em todas as regiões brasileiras,
destacando-se a região Norte, com coeficientes de 13,32 a 15,02 nos estados do Amazonas e
Amapá, no Nordeste observaram-se coeficientes dos mesmos valores no Pernambuco, Ceará e
Bahia. Na região Sudeste existe uma pequena região de Minas Gerais com coeficientes
de13,32 a 15,02.
Figura 7. Espacialização da Coeficiente de Mortalidade Neonatal no período de 1996 a 2005 (a) e 2007 a 2016 (b), Brasil, 2018.
A figura 8a e 8b observa-se a espacialização do coeficiente de mortalidade neonatal na
década de 1996 a 2005 antes da implementação do Pacto Pela Vida, que apresentou um Índice
de Moran Global de 0,03 e p=0,13. Existe associação positiva quando comparadas às regiões
vizinhas. No BoxMap da figura 5a visualiza-se autocorrelação nas regiões Norte, nos estados
do Acre e Rondônia e Amapá, no Nordeste nos estados do Ceará, Pernambuco, Paraíba e
pequeno cluster no Piauí, e Sudeste. A figura 8b (MoranMap) verifica-se que os clusters
formados nas regiões anteriores não apresentaram significância estatística.
A figura 9a e 9b, após a implementação do Pacto Pela Vida, o cenário da mortalidade
neonatal mudou, apresentando uma autocorrelação média com Moran Global 0,53 e
significância estatística de p=0,01. Tais resultados mostram uma associação positiva quando
comparados às regiões vizinhas. A figura 9b mostra coeficientes elevados no Norte, Nordeste,
Sudeste. O MoranMap apresentou significância estatística nas mesmas regiões.
Figura 8. BoxMap(a) e MoranMap (b) da autocorrelação espacial do Coeficiente de Mortalidade Neonatal de 1996 a 2005, Brasil, 2018.
Figura 9. BoxMap(a) e MoranMap(b) da autocorrelação espacial do Coeficiente de Mortalidade Neonatal de 2007 a 2016. Brasil, 2018.
A Tabela 5 apresenta uma análise do CMI por diarreia. Observou-se que a primeira
década apresenta uma média do CMI por diarreia 4,6 maior que a média da segunda década
avaliada, demonstrando uma redução do CMI na segunda década do período estudado.
Observa-se também na segunda década uma menor desigualdade do CMI por diarreia entre as
regiões, ao considerar o desvio padrão da média. Existe diferença estatisticamente significante
entre as médias dos períodos analisados (p<0,001).
Tabela 5. Análise do coeficiente de mortalidade infantil por diarreia nas Regiões

Intermediárias de Articulação Urbana do Brasil no período de 1996 a 2005 e 2007 a 2015.
Brasil, 2018. (n=161)
IC
Década Média* Mediana DP Mínimo Máximo p*
1996-2005 1,25 0,81 1,72 1,01 1,55
<0,001
2007-2016 0,27 0,18 0,28 0,23 0,32
A tabela 6 traz a variação anual da mortalidade infantil por diarreia no Brasil. É possível
observar que em nenhum ano o indicador proposto pelo Pacto (diminuição de 50% dos óbitos
infantis por diarreia) foi atingido, tendo ocorrido flutuações ao passar dos anos. Apesar da
diminuição que pode ser observada, atenta-se para os anos de 2012, 2013 e 2016 que ocorreu
o inverso, não houve diminuição e sim aumento de 8,90, 6,03% e 8,38% respectivamente.
Tabela 6. Análise da variação de óbitos infantis por diarreia no Brasil de 1996 a 2016. Brasil,
2018.

óbitos infantis
por diarreia
1996 4.212 -39%
1997 3.639 -12,32%
1998 4.530 24,48%
1999 3.481 -23,15%
2000 2.737 -15,51%
2001 2.363 -13,66%
2002 2.246 -4,95%
2003 2.190 -2,50%
2004 1.850 -15,52
2005 1.825 -1,35%
2006 1.607 -11,94%
2007 1.140 -29,01%*
2008 990 -13,16%*
2009 805 -18,70%*
2010 631 -21,62%*
2011 472 -25,20%*
2012 514 8,90%*
2013 545 6,03%*
2014 446 -18,17%*
2015 394 -11,66%*
2016 427 8,38%*
A tabela 7 refere-se aos coeficiente de mortalidade infantil por diarreia nos estados
brasileiros, podendo observar que esse indicador tem diminuído consideravelmente no Brasil
ao longo dos anos, destacando-se os estados do Norte e Nordeste que reduziram
consideravelmente na série histórica dos dois decénios analisados.
Tabela 7. Coeficiente de Mortalidade Infantil por diarreia nos estados brasileiros antes e após a divulgação do Pacto Pela Vida. Brasil, 2018.
Estado 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Acre 0,70 0,61 1,28 0,40 0,66 0,27 1,07 ,69 0,54 0,70 0,25 0,22 0,36 0,30 0,51 0,78 0,29 0,64 0,53 0,19
Alagoas 2,50 2,77 7,00 4,24 2,75 3,22 2,40 3,01 2,31 2,50 1,78 1,27 1,15 0,72 0,48 0,44 0,95 0,52 0,31 0,42
Amapá 1,07 0,70 0,62 0,29 0,14 0,48 0,35 0,41 0,36 1,07 0,07 0,20 0,42 0,33 0,13 0,00 0,19 0,18 0,13 0,19
Amazonas 2,22 1,64 1,80 1,43 1,27 0,88 1,06 0,98 0,87 2,22 0,69 0,79 0,74 0,58 0,33 0,59 0,68 0,59 0,52 0,55
Bahia 2,24 1,46 2,05 1,38 1,36 1,23 1,15 1,34 0,95 2,24 0,59 0,62 0,40 0,36 0,22 0,31 0,28 0,22 0,17 0,22
Ceará 3,21 4,09 5,24 5,11 2,37 1,76 2,00 1,56 1,17 3,21 0,58 0,54 0,33 0,20 0,23 0,09 0,14 0,17 0,19 0,17
Distrito 0,56 0,81 0,39 0,51 0,35 0,34 0,33 0,35 0,31 0,56 0,07 0,09 0,02 0,07 0,02 0,09 0,04 0,02 0,04 0,02
Federal
Espírito 1,26 0,73 0,97 0,79 0,41 0,46 0,38 0,56 0,28 1,26 0,10 0,21 0,12 0,17 0,17 0,13 0,17 0,07 0,09 0,09
Santo
Goiás 0,81 0,67 0,61 0,38 0,42 0,45 0,39 0,30 0,30 0,81 0,12 0,16 0,07 0,05 0,07 0,06 0,11 0,15 0,10 0,16
Maranhão 0,49 0,76 1,29 0,77 0,56 0,88 0,98 0,93 0,68 0,49 0,77 0,80 0,57 0,49 0,33 0,30 0,45 0,32 0,26 0,23
Mato 1,24 1,21 1,26 1,08 1,05 0,78 0,82 0,66 0,55 1,24 0,38 0,30 0,31 0,29 0,16 0,14 0,17 0,21 0,16 0,30
Grosso
Mato 2,14 1,59 1,22 1,22 1,41 1,20 1,23 1,10 0,94 2,14 1,14 0,51 0,92 0,75 0,36 0,59 0,38 0,23 0,25 0,33
Grosso do
Sul
Minas 1,75 1,08 0,66 0,52 0,59 0,40 0,34 0,29 0,23 1,75 0,16 0,17 0,14 0,09 0,09 0,05 0,06 0,10 0,06 0,08
Gerais
Pará 2,09 1,44 1,55 0,93 0,91 0,85 0,82 0,59 0,73 2,09 0,51 0,46 0,39 0,33 0,16 0,23 0,32 0,14 0,12 0,26
Paraíba 2,85 2,08 1,87 1,47 1,04 0,66 1,00 0,87 0,82 2,85 0,59 0,50 0,20 0,22 0,19 0,12 0,07 0,10 0,02 0,04
Paraná 1,05 0,81 1,12 0,69 0,59 0,41 0,37 ,25 0,32 1,05 0,14 0,09 0,10 0,09 0,04 0,07 0,08 0,01 0,06 0,03
Pernambuco 4,05 3,59 4,24 3,06 2,28 1,65 2,08 2,30 2,32 4,05 1,24 ,96 0,68 0,48 0,49 0,49 0,50 0,25 0,22 0,29
Piauí 0,87 1,11 0,73 0,83 1,02 0,90 1,01 0,94 0,79 0,87 0,64 0,66 0,33 0,42 0,32 0,31 0,15 0,17 0,08 0,21
Rio de 1,11 0,71 0,69 0,40 0,35 0,37 0,26 0,31 0,30 1,11 0,15 0,13 0,13 0,13 0,09 0,06 0,07 0,13 0,14 0,16
Janeiro
Rio Grande 1,75 1,89 1,85 1,14 1,01 0,47 0,68 0,55 0,63 1,75 0,48 0,18 0,16 0,25 0,21 0,15 0,28 0,12 0,20 0,07
do Norte
Rio Grande 0,70 0,37 0,48 0,30 0,39 0,21 0,19 0,26 0,24 0,70 0,10 0,10 0,10 0,07 0,04 0,09 0,07 0,06 0,03 0,04
do Sul
Rondônia 0,06 0,86 1,87 1,35 0,77 0,71 0,55 0,76 0,41 0,06 1,04 0,34 0,61 0,27 0,36 0,38 0,30 0,51 0,14 0,30
Roraima 2,58 3,21 2,92 2,07 0,72 0,83 0,67 2,07 0,72 2,58 0,73 0,49 1,14 0,41 0,20 0,57 0,46 0,63 0,09 0,26
Santa 0,53 0,52 0,66 0,49 0,52 0,42 0,36 0,25 0,21 0,53 0,04 0,06 0,06 0,09 0,07 0,06 0,07 0,01 0,03 0,03
Catarina
São Paulo 0,79 0,61 0,53 0,41 0,40 0,35 0,28 0,26 0,22 0,79 0,12 0,07 0,09 0,09 0,06 0,08 0,07 0,06 0,07 0,07
Sergipe 1,05 0,71 2,31 1,82 1,25 2,54 1,43 1,57 1,23 1,05 0,84 0,57 0,77 0,35 0,29 0,35 0,29 0,38 0,34 0,16
A figura 10a e 10b contém espacialização do CMI por diarreia nas duas décadas
analisadas pelo estudo. É possível identificar na figura 10a que o coeficiente mais elevado
concentra-se na região Nordeste, no Piauí, com coeficiente de 14,00 a 17,49. Já na figura 10b
identificam-se o pior coeficiente no Norte, em uma parte do estado do Amazonas com
coeficiente de 1,64 a 2,06 e parte do estado com 1,23 a 1,64, o Norte e Centro-Oeste
apresentaram-se em alguns estados com coeficientes de 1,23 a 1,64.
Figura 10. Espacialização do Coeficiente de Mortalidade Infantil por diarreia no período de 1996 a 2005 (a) e 2007 a 2016 (b), Brasil, 2018.
A figura 11a e 11b observa-se a autocorrelação CMI por diarreia na década de 1996 a
2005, que apresentou um Índice de Moran Global de 0,25 e p=0,02. Existe associação
positiva quando comparadas as regiões vizinhas. No BoxMap da figura 11a visualiza-se altos
coeficientes nas regiões Nordeste, no estado do Ceará, Pernambuco, Paraíba, Alagoas e
Sergipe, já no Sudeste, no estado do Espírito Santo e em alguns lugares do Amazonas no
Norte. O MoranMap apresentou significância estatística no Nordeste.
A figura 12a e 12b trazem as mesmas variáveis na segunda década avaliada. O Índice
de Moran foi de 0,47 e p=0,01. Ao analisar o BoxMap (figura 12a) observa-se autocorrelação
no Amazonas e Acre no Norte, no Nordeste nos estados do Ceará, Piauí, Alagoas, Sergipe e
também parte da Bahia, parte do Sudeste e Centro-Oeste. O MoranMap não apresentou
significância estatística nas mesmas regiões.
Figura 11. BoxMap(a) e MoranMap(b) da autocorrelação espacial do Coeficiente de Mortalidade Infantil por diarreia de 1996 a 2005. Brasil,
2018.
Figura 12. BoxMap(a) e MoranMap(b) da autocorrelação espacial do Coeficiente de Mortalidade Infantil por diarreia de 2007 a 2016. Brasil
2018.
A Tabela 8 apresenta uma análise do CMI por pneumonia. Observou-se uma maior
média para o período de 1996 a 2005, demonstrando uma redução na segunda década do
período estudado. Observa-se também na segunda década 50% das regiões apresentaram um
valor de coeficiente menor que 4 mortes neonatais por mil nascidos vivos. Existe diferença
estatisticamente significante entre as médias dos períodos analisados (p<0,001).
Tabela 8. Análise do Coeficiente de Mortalidade Infantil por pneumonia nas Regiões

Intermediárias de Articulação Urbana do Brasil no período de 1996 a 2005 e 2007 a 2015.
Brasil, 2018. (n=161)
IC
Década Média* Mediana DP Mínimo Máximo p*
1996-2005 0,96 0,86 0,64 0,87 1,07
<0,001
2007-2016 0,48 0,41 0,39 0,42 0,54
A tabela 9 evidencia a variação anual dos óbitos infantis por pneumonia, podendo
verificar que nenhum dos anos a meta do Pacto Pela Vida, em reduzir 20% os óbitos infantis
por pneumonia, foi atingido. Desde que o Pacto foi proposto, observa-se uma diminuição até
2011, mas o ano de 2012 ocorre um aumento no número desses óbitos. Em 2012 ocorre uma
diminuição de 7,20% mas aumenta em 12% em 2013. Nos anos seguintes ocorreu diminuição,
mas sem atingir a meta proposta.
Tabela 9. Análise da variação de óbitos infantis por pneumonia no Brasil de 1996 a 2016.
Brasil, 2018.
óbitos infantis
por pneumonia
1996 4.740 -25,4%
1997 3.741 -21,07%
1998 3.836 2,53%
1999 3.304 -12,86%
2000 3.004 -9,07%
2001 2.557 -14,88%
2002 2.357 -7,82%
2003 2.435 3,30%
2004 2.210 -9,24%
2005 2.061 -6,74%
2006 1.961 -4,85%
2007 1.745 -11,01%*
2008 1.602 -8,20%*
2009 1.515 -18,70%*
2010 1.232 -5,43%*
2011 1.374 11,53%*
2012 1.275 -7,20%*
2013 1.428 12,0%*
2014 1.274 -10,78%*
2015 1.070 -16,01%*
2016 1.026 -4,11%*
Observa-se na tabela 10 que concerne o coeficiente de mortalidade infantil por

pneumonia, que esse agravo tem sido reduzido substancialmente nos dois decênios, onde o
Distrito Federal e Santa Catarina tiveram os menores coeficientes em toda série histórica, mas
devendo ressaltar a diminuição nos estados do Norte e Nordeste.
Tabela 10. Coeficiente de Mortalidade Infantil por pneumonia nos estados brasileiros antes e após a divulgação do Pacto Pela Vida. Brasil, 2018.
Estado 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Acre 1,76 1,08 1,81 0,60 1,44 1,07 1,14 1,00 1,33 1,32 1,17 1,42 1,66 0,73 0,79 0,84 0,88 1,46 1,35 1,08
Alagoas 1,15 1,40 2,76 1,60 1,63 1,52 1,33 1,05 1,08 1,29 1,22 1,13 0,90 0,72 0,64 0,65 0,57 0,56 0,46 0,73
Amapá 0,57 0,77 0,42 0,88 0,49 0,55 1,62 1,08 0,43 0,49 0,49 1,46 0,98 0,80 0,66 0,94 1,02 1,23 0,95 0,77
Amazonas 1,38 0,96 1,36 2,01 1,29 1,04 1,10 0,99 1,16 0,71 0,82 1,02 0,75 0,75 0,59 0,88 1,52 1,01 0,92 0,93
Bahia 1,19 0,82 1,13 0,90 0,90 0,92 0,83 0,87 0,78 0,87 0,67 0,55 0,48 0,51 0,47 0,45 0,46 0,49 0,36 0,33
Ceará 1,86 1,56 1,53 1,59 1,19 0,81 0,82 1,14 0,81 0,67 0,63 0,64 0,48 0,29 0,63 0,25 0,48 0,39 0,35 0,29
Distrito 1,20 0,77 0,35 0,43 0,50 0,49 0,31 0,24 0,46 0,48 0,25 0,23 0,23 0,14 0,35 0,39 0,18 0,27 0,24 0,09
Federal
Espírito 0,93 0,66 0,80 0,46 0,48 0,61 0,34 0,37 0,24 0,32 0,25 0,25 0,19 0,12 0,17 0,32 0,20 0,14 0,28 0,36
Santo
Goiás 0,78 0,89 0,70 0,52 0,66 0,46 0,62 0,55 0,50 0,50 0,56 0,39 0,63 0,37 0,32 0,36 0,45 0,28 0,26 0,17
Maranhão 0,64 0,42 0,77 0,60 0,63 0,66 0,47 0,88 0,66 1,01 0,93 0,74 0,70 0,57 0,88 0,74 0,82 0,83 0,54 0,52
Mato 1,06 1,05 1,33 1,00 0,93 0,46 0,93 0,80 0,92 0,74 0,70 0,84 0,91 0,86 0,51 0,45 0,64 0,71 0,51 0,52
Grosso
Mato 1,91 1,70 1,48 1,58 1,26 1,30 1,10 1,12 1,88 0,94 0,91 1,24 0,92 0,65 0,69 0,40 0,54 0,50 0,41 0,35
Grosso do
Sul
Minas 3,03 1,93 1,36 1,04 0,89 0,75 0,61 0,59 0,51 0,37 0,34 0,35 0,28 0,26 0,18 0,26 0,24 0,17 0,11 0,19
Gerais
Pará 1,36 0,97 1,11 1,11 1,23 1,19 1,21 1,45 1,27 1,10 1,21 0,99 1,03 0,88 0,95 0,86 1,14 0,77 0,74 0,58
Paraíba 1,44 1,04 1,11 0,75 0,99 0,55 0,62 0,70 0,68 0,86 0,49 0,30 0,42 0,31 0,39 0,32 0,40 0,42 0,29 0,43
Paraná 1,34 0,93 1,05 0,90 0,74 0,65 0,51 0,58 0,48 0,36 0,41 0,32 0,34 0,18 0,25 0,29 0,22 0,26 0,15 0,14
Pernambuco 2,04 1,72 1,57 1,31 1,21 1,08 1,13 0,98 0,98 0,96 0,76 0,75 0,66 0,53 0,51 0,50 0,48 0,40 0,37 0,32
Piauí 0,38 0,80 0,43 0,63 0,44 0,75 0,57 0,93 0,79 0,84 0,56 0,45 0,59 0,45 0,44 0,46 0,56 0,48 0,49 0,36
Rio de 1,91 1,67 1,28 1,16 0,94 0,76 0,83 0,78 0,68 0,70 0,63 0,52 0,60 0,45 0,54 0,66 0,56 0,48 0,49 0,68
Janeiro
Rio Grande 1,92 0,95 1,10 0,81 1,01 0,92 1,28 0,90 0,87 0,99 0,60 0,56 0,61 0,52 0,40 0,45 0,53 0,27 0,49 0,29
do Norte
Rio Grande 1,75 1,24 1,30 0,89 0,75 0,60 0,53 0,61 0,57 0,30 0,24 0,20 0,16 0,17 0,23 0,19 0,20 0,15 0,13 0,22
do Sul
Rondônia 1,99 1,50 1,03 1,32 1,09 0,99 0,86 0,66 0,76 0,75 0,57 0,57 0,84 0,58 0,51 0,38 0,52 0,73 0,72 0,23
Roraima 2,98 0,37 0,24 0,93 1,13 0,42 0,44 1,97 2,57 2,27 1,15 1,88 1,45 0,92 0,90 1,32 2,31 2,07 1,05 1,67
Santa 1,10 0,84 0,74 0,65 0,63 0,48 0,40 0,42 0,39 0,26 0,22 0,34 0,22 0,21 0,31 0,17 0,24 0,11 0,22 0,17
Catarina
São Paulo 1,75 1,39 1,32 1,02 0,97 0,87 0,74 0,74 0,65 0,60 0,51 0,46 0,40 0,38 0,43 0,36 0,39 0,35 0,26 0,28
Sergipe 1,17 0,83 1,08 0,90 1,15 1,05 1,16 1,03 0,92 0,75 0,92 0,67 0,85 0,32 0,69 0,47 0,67 0,87 0,43 0,31
A figura 13 concerne à distribuição do CMI por pneumonia nas duas décadas
estudadas. Na 13a o pior coeficiente concentra-se no Piauí, com valores de 5,55 a 6,87.
Observa-se ainda nessa figura que parte do Amazonas apresenta coeficiente de 1,60 a 2,92, já
na segunda década (figura 13b), essa mesma região apresentou coeficiente de 2,44 a 3,04,
mostrando uma piora nesse indicador. Além disso, observa-se ainda coeficientes dos mesmos
valores no Mato Grosso.
Figura 13. Espacialização do Coeficiente de Mortalidade Infantil por pneumonia no período de 1996 a 2005 (a) e 2007 a 2016 (b). Brasil, 2018.
A figura 14a e 14b observa-se a autocorrelação CMI por pneumonia na década de
1996 a 2005, o Índice de Moran Global foi de 0,04 e p=0,15. Existe associação positiva
quando comparadas às regiões vizinhas. No BoxMap da figura 14a visualiza-se altos
coeficientes nas regiões Norte, no estado do Acre, Amazonas, Rondônia Roraima e também
no Pará. No Nordeste, também houve formação de clusters alto-alto no Ceará, parte do Rio
Grande do Norte, Alagoas e Sergipe, no Sudeste também houve formação no Espírito Santo e
também em Minas Gerais. O MoranMap não apresentou significância estatística em todas as
regiões que formaram clusters no BoxMap.
Na figura 15a e 15b o CMI por pneumonia de 2007 a 2016, o Índice de Moran foi de
0,39 e p=0,01. Clusters alto-alto foram formados nas regiões Norte, nos mesmos estados da
primeira década, além do Amapá, também houve formação alto-alto nos mesmos estados do
Nordeste e diferente da primeira década, clusters alto-alto foram formados no Centro-Oeste.
O MoranMap apresentou significância estatística no norte e parte do Centro-Oeste.
Figura 14. BoxMap(a) e MoranMap(b) da autocorrelação espacial do Coeficiente de Mortalidade Infantil por pneumonia de 1996 a 2005. Brasil
2018.
Figura 15. BoxMap(a) e MoranMap(b) da autocorrelação espacial do Coeficiente de Mortalidade Infantil por pneumonia de 2007 a 2016. Brasil
2018.
B) Mortalidade infantil segundo as desigualdades sociais e acesso aos serviços de saúde:
No que concerne ao IDH, a figura 16a e 16b revelam a análise bivariada desse
indicador com o CMI. A figura 13a apresenta o Índice de Moran de -0,22 e p=0,05; a partir da
análise observa-se uma autocorrelação negativa e significância estatística. É possível observar
também alta correlação na região Sudeste e Sul que mostram um alto IDH e altos CMI. Ainda
visualiza-se correlação alto-baixo na região Norte, nos estados do Acre e Amazonas, e no
Nordeste também alto-baixo no Ceará, Alagoas e Sergipe. Também apresentou-se baixo-alto
nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste.
A figura 16b mostra a análise do IDH com o segundo período do estudo (2007 a
2016), possui um Índice de Moran de -0,49 e p=0,01. Ambas as figuras mostraram
autocorrelação fraca, o IMG revela uma autocorrelação negativa, o valor de p apresentou
significância estatística. Observa-se uma pequena parcela de autocorrelação na região Centro-
Oeste no estado de Goiás e também no Mato Grosso, no Sudeste e Sul, assim como a década
anterior nas duas últimas regiões e correlação alto-baixo no Norte e Nordeste. Todavia, a
maior parte da região Centro-Oeste, Sudeste e Sul, mostraram correlação baixo-alta
reportando a uma baixo CMI e alto IDH.
Figura 16. Correlação espacial entre Coeficiente de Mortalidade Infantil e Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), (a) 1996 a 2005, (b) 2007
a 2016. Brasil, 2018.
Na figura 17a e 17b observa-se o cruzamento do CMI com o Índice de Gini. Na
primeira década existe uma autocorrelação fraca, positiva e com significância estatística, com
Índice de Moran de 0,19 e p=0,05, apresentando autocorrelação na região Norte e Nordeste e
também correlação alto-alto nas mesmas regiões.
Na segunda década (figura 17b) existe uma autocorrelação média, positiva e
apresentou significância estatística, com Índice de Moran de 0,55 e p=0,01. Chama-se atenção
aqui para região Norte que apresentou correlação alto-alto na maior parte de sua completude,
cenário diferente da década anterior, o Centro-Oeste também apresenta correlação alto-alto
em alguns locais e parte do Nordeste.
Figura 17. Correlação espacial entre Coeficiente de Mortalidade Infantil e Índice de Gini, (a) 1996 a 2005, (b) 2007 a 2016. Brasil, 2018.
A figura 18a e 18b diz respeito ao CMI associada ao percentual de pobres. Na figura
15a referente a primeira década existe uma autocorrelação fraca, positiva e com significância
estatística, com Índice de Moran de 0,24 e p=0,05. Apresenta autocorrelação na região Norte,
no estado do Acre e parte do Amazonas, e no Nordeste no estado do Ceará, Piauí, Sergipe e
parte do Pernambuco, correlação alto-baixa também nas mesmas regiões. Sul e Centro-Oeste
mostram com os melhores índices com correlação baixo-baixo, mostrando ter um baixo CMI
e baixo percentual de pobres.
Já na figura 18b que se refere a segunda década analisada, existe uma autocorrelação
média, positiva e com significância estatística. Nesse cenário é possível observar que o Norte
e Nordeste apresentaram uma forte autocorrelação, além de correlação alto-baixo na região
Nordeste que também está presente. Sudeste, Sul, e Centro-Oeste apresentaram correlação
baixo-baixo, mas com algumas regiões alto-baixo.
Figura 15. Correlação espacial entre o Coeficiente de Mortalidade Infantil e Percentual de Pobres, (a) 1996 a 2005, (b) 2007 a 2016. Brasil,
2018.
A figura 19 mostra a associação entre o CMI e a Cobertura do Bolsa Família. Para
essa análise só foi possível avaliar o período de 2007 a 2016, uma vez que eram os dados
disponíveis no sistema no momento de coleta de dados, cabe também destacar as limitações
quanto aos primeiros anos de acompanhamento do PBF que era precário. Observou-se uma
autocorrelação fraca com significância estatística com Índice de Moran de 0,21 e p=0,05.
Além disso, existe autocorrelação espacial positiva, mostrando-se semelhante aos valores dos
seus vizinhos. A maior alta correlação concentra-se na região Nordeste, mostrando altos CMI
e maior cobertura do bolsa família. Parte da região Centro-Oeste, no Mato Groso mostra-se
com correlação alto-baixo, e Sudeste, Centro-Oeste e pequena parte do Sul, apresentam-se
com correlação baixo-baixo.
Figura 19. Correlação espacial entre o Coeficiente de Mortalidade Infantil e Cobertura do

Bolsa Família, 2007 a 2016. Brasil, 2018.
Ao avaliar o CMI e Cobertura da Atenção Básica no período de 2007 a 2016, esta
mostrou-se com uma autocorrelação fraca (IMG= 0,14) e com significância estatística
(p=0,05); observa-se uma autocorrelação espacial positiva. A região Nordeste, no estado do
Maranhão, Rio Grande do Norte, além da região Sudeste no município de Almenara em
Minas Gerais, apresentaram correlações alto-alto, o Rio Grande do Norte apresentou-se como
alto-alto e alto-baixo. A região Sudeste também apresentou-se com correlação baixo-alto,
mostrando ter um baixo CMI e alta cobertura da atenção básica.
Figura 20. Correlação espacial entre a Coeficiente de Mortalidade Infantil e Cobertura da

Atenção Básica, 2007 a 2016. Brasil, 2018.
A figura 21 contém a análise do CMI com a taxa de enfermeiros das ESF (figura 18a)
e CMI com a taxa de médicos das ESF (figura 18b). Ao analisar a figura 21a é possível
visualizar uma autocorrelação fraca e com significância estatística, assim como na figura 21b
que também apresentou dados semelhantes. Ambas as figuras apresentam autocorrelação
positiva; observa-se na figura 21a uma autocorrelação em alguns locais das regiões Norte e
Nordeste. O Sul apresentou correlação baixo-baixo.
Na figura 21b apresentam-se com autocorrelações semelhantes a anterior, com alto-
alto nas regiões Norte e Nordeste mostrando ter maior assistência médica e maiores CMI e
correlação baixo-baixo no Sul.
Figura 21. Correlação espacial entre o Coeficiente de Mortalidade Infantil com Taxa de Enfermeiros da Estratégia de Saúde da Família (a) e
Taxa de Médicos da Estratégia de Saúde da Família (b), 2007 a 2016. Brasil, 2018.
A tabela 11 apresenta a quantidade de consultas de puericultura realizada em crianças
menores de um ano. Verifica-se a diminuição com o passar dos anos, correspondendo ao
aumento dos nascidos vivos e diminuição na quantidade de consultas. Determinou-se a
memória de cálculo de 12 e 07 meses pelo Ministério da Saúde preconizar a realização de sete
consultas no primeiro ano de vida, no entanto, profissionais que atuam nesse segmento
(enfermeiros e médicos) tem realizado a consulta de forma mensal até o primeiro ano afim de
assegurar uma melhor assistência, com vista a diminuir agravos e proporcionar o
desenvolvimento saudável. Observa-se a partir da análise que ocorreu uma cobertura superior
aos nascidos vivos na série histórica (com relação acima de 1 para cada ano), demonstrando
uma efetividade no acesso as consultas de Puericultura.
Tabela 11. Distribuição da cobertura de consultas de puericultura em menores de um ano.

Brasil, 2019.
Média de Nascidos Quantidade de Cobertura de Consultas
ANO Vivos Consultas
12 12 07 12 07
2007 1496,41 2326,90 3988,98 1,90 3,27
2008 1519,02 2170,29 3720,49 1,78 3,05
2009 1491,44 2085,27 3574,76 1,76 3,02
2010 1481,25 1965,91 3370,14 1,69 2,90
2011 1507,77 1779,02 3049,76 1,55 2,65
2012 1503,97 1815,46 3112,23 1,49 2,56
2013 1502,93 1838,00 3150,86 1,48 2,54
2014 1541,72 1938,35 3322,89 1,54 2,64
2015 1561,63 1620,83 2778,56 1,12 1,93
Fonte: DATASUS, 2018.
6 DISCUSSÃO
A) Mortalidade infantil segundo o Pacto Pela Vida:
O presente estudo objetivou verificar se as metas do Pacto Pela Vida foram alcançadas
no Brasil desde sua divulgação. Em uma avaliação geral, observa-se que a média do
coeficiente de mortalidade nas duas décadas obteve uma diminuição significativa, saindo da
média de 22,77 para 14,43 na segunda década (tabela 1). Estudos epidemiológicos feitos no
Brasil demonstraram que a taxa de mortalidade infantil vem diminuindo progressivamente
quando analisada ano a ano. Em 1997, o índice marcava 35,20%, e em 2007 24,3%
(MOMBELLI et al. 2012). Em 2015 foram evidenciados 16 óbitos/1000 nascidos vivos
(UNICEF, 2015).
Estimulado pelo ODM, avanços substanciais na redução da mortalidade infantil
ocorreram entre 1990 e 2015 em todo o mundo. A taxa global de mortalidade diminuiu de
90,6 mortes por 1000 nascidos vivos em 1990 para 42,5 em 2015, uma redução de 53%. Isso
equivale a uma redução mundial no número anual de mortes, de 12,7 milhões para 5,9
milhões (VOCÊ et al., 2015). Embora essa seja uma conquista enorme e tenha sido
comemorada, essas e outras análises deixaram claro que as conquistas variavam
consideravelmente por causa de morte, região, e país (BURKE; HEFT; BENDAVID, 2016).
À medida que a comunidade global direciona suas energias para os ODS, é essencial
examinar essas variações para direcionar intervenções e recursos para um impacto ideal
(DAVEY; DERIBE, 2017).
Em 2016 o CMI apresentou um aumento em todas as regiões brasileiras com exceção da
região Sul. Dados mostram que do ano 2015 para 2016 o CMI aumentou em 2,4% (12,4 para
12,7 por 1000 NV). Prevaleceu com os maiores percentuais a região Nordeste e Centro-Oeste
com 3,4% e 3,6% respectivamente. Justifica-se esse aumento pelo número de nascidos vivos
nesse período: 3.017.668 em 2015 e 2.857.800 em 2016 (FIOCRUZ, 2018). Este aumento
também pode estar relacionado à constante desigualdade territorial existente nas regiões
brasileiras. Faria (2016) elenca que o Norte e o Nordeste são as regiões mais vulneráveis do
país e o Sul e Sudeste, menos. O Centro-Oeste por sua vez, apresenta extensão com menos
carência entre Goiânia e Brasília, no entanto, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul com maior
carência.
É preciso destacar também, que desde meados de 2015, instaurou-se no Brasil uma
epidemia de infecção pelo Vírus Zika, provocando um número de casos descontrolado
principalmente no Nordeste, mas que se expandiu por todo país (BRASIL, 2015). Tal fator fez
com que em 1º de fevereiro de 2016 a Organização Mundial de Saúde decretasse estado de
emergência e saúde pública em uma escala mundial (WHO, 2016). Dessa forma, sugere-se
que o aumento dos óbitos infantis em 2016 também associem-se a infecção pelo Zika Vírus
pela epidemia provocada no país.
Ainda assim, as diferenças regionais existentes sobre renda per capta, qualidade da
assistência e acesso à saúde, IDH, Gini, e outros atributos, podem colaborar com o aumento
desse índice nas regiões destacadas, pois apresentam-se como as maiores disparidades.
Ao analisar a espacialização do CMI nas RIAUS (figura 1), observam-se cenários
diferentes nas duas décadas. Na primeira década, apesar de coeficientes mais elevados, as
maiores evidências concentram-se em parte do Norte e Nordeste e parte do Sudeste,
verificando também os piores coeficientes no Piauí. Esse estado é considerado como um dos
maiores em situação de pobreza extrema do Brasil e com maiores níveis de desigualdade
socioeconômica; tal fator relaciona-se diretamente ao pior CMI apresentado nessa década,
pois essa disparidade econômica vem desde tempos antigos, e com isso, colabora para menor
acesso à alimentação, serviço de saúde, saneamento básico, água potável, e outros indicadores
que estão diretamente ligados à pobreza e à mortalidade infantil.
A segunda década, por sua vez, apresenta-se com piores coeficientes em uma parte do
Norte e Centro-Oeste, sendo estes na Amazônia e Mato Grosso. Ainda assim, altos
coeficientes são distribuídos em todas as regiões, destacando-se Norte, Nordeste e Sudeste. O
Sul, por sua vez, aparece com os menores coeficientes nas duas décadas. Apesar da primeira
década ter os maiores CMI, observa-se que o que difere a primeira da segunda, é a
disparidade e desigualdade nos óbitos infantis entre as regiões. A região do Piauí que
apareceu na primeira década com CMI de 89,42 a 110,34, na segunda passou para 12,28 a
15,10, ainda assim, estudos mostram que essa região apresenta o CMI acima da média
nacional (CARETI; SCARPELINI; FURTADO, 2014). Nessa perspectiva, é necessário
enfatizar a desigualdade territorial brasileira, verificando as acentuadas desigualdades sociais
regionais, revelando assim a importância da superação das especificidades loco-regionais
através de adoção de políticas que favoreçam a qualidade de vida da população (FARIA;
SANTANA, 2016).
É preciso também destacar a distribuição de renda e a empregabilidade do Brasil. Sabe-
se que existe uma desigualdade na distribuição de renda, no entanto, tem sido diminuída nas
últimas décadas, como resultado da diminuição da inflação, aumento da escolaridade e
também de programas de transferência de renda do governo. Ainda assim, existem diferenças
significativas que são geradas a partir da empregabilidade, pois, é possível observar aumento
dos níveis de desemprego e, parte da população empregada não possui carteira de trabalho
assinada, não tendo direito à aposentadoria, bem como auxílio-doença. Esses fatores colocam
a população em situação de vulnerabilidade econômica, consequentemente, a manutenção de
sua saúde torna-se prejudicada.
Confirmando os resultados apresentados na espacialização do CMI, o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (2016) informa que o CMI é mais baixo nas regiões que
possuem um maior desenvolvimento econômico: Sudeste e Sul, sendo responsáveis por
17,7% e 16,1%, respectivamente, enquanto os maiores coeficientes se apresentam no Norte
com 25% e Nordeste com 35,6%. O Centro-Oeste apresenta coeficiente intermediário, com
18,9%.
No que versa às metas propostas pelo Pacto, no primeiro indicador avaliado que
concerne à redução da mortalidade neonatal, quando analisado por decênios (tabela 2),
obteve-se uma redução entre o primeiro e o segundo, todavia, com base na meta proposta em
reduzir 5% da mortalidade neonatal no Brasil, analisando a variação anual (tabela 3), apesar
de se observar uma redução em toda série histórica, apenas nos anos de 2007 e 2016 houve o
cumprimento desse indicador. Dessa forma, cabe ressaltar a necessidade de avaliar se a meta
proposta possui efetividade para o país, pois uma vez não atingida, sugere-se que não esteja
ocorrendo o acompanhamento desses óbitos, bem como as ações desenvolvidas nesse âmbito
não estão sendo efetivas para que a redução alcance a meta.
Segundo Dionísio e colaboradores (2016) são estimadas quatro milhões de mortes em
recém-nascidos em todo o mundo, e, cerca de 70% desses, ocorrem por causas que poderiam
ter sido evitáveis, sendo referidas a qualidade da assistência prestada à mulher durante a
gestação, no parto e ao recém-nascido.
As mortes neonatais não foram explicitamente mencionadas no ODM 4, mas elas são
cada vez mais reconhecidas como compreendendo quase metade da mortalidade infantil em
todo o mundo e regredindo mais lentamente (BLENCOWE et al., 2016). A mortalidade
neonatal representa 41% de todas as mortes em crianças menores de cinco anos, e, as razões
são multifatoriais, incluindo a pobreza, mau estado de saúde das mulheres, analfabetismo,
falta de informação sobre a disponibilidade de serviços/provedores de saúde, cuidados pré-
natais e obstétricos ruins, tanto dentro da comunidade como nas unidades de saúde, sistema
inadequado de encaminhamento para atendimento obstétrico de emergência (ZOHRA, 2010).
Além disso, Cabral et al. (2013) ressaltam em seu estudo que esses óbitos também se
relacionam aos investimentos nas redes de atenção à saúde, como leitos obstétricos,
quantidade de leitos de Unidade de Terapia Intensiva neonatal, contratação de médicos
pediatras e neonatologistas para a rede hospitalar, bem como melhoria da assistência ao parto
e cuidado com os neonatos.
Quando analisado espacialmente (figura 4), na primeira década o Piauí destacou-se com
o coeficiente mais elevado, na segunda década os coeficientes de 13,32 e 15,02 foram vistos
no Norte, Nordeste e Sudeste. No que tange a autocorrelação espacial (figura 5 e 6), houve
formação de clusters alto-alto nessas mesmas regiões, nesse sentido, Araújo Filho et al.
(2017) realizam um estudo com o objetivo de traçar o perfil epidemiológico da mortalidade
neonatal em Teresina – Piauí, os autores identificaram que esse indicador possui alta
prevalência na série histórica que avaliaram (2010 – 2015), e que esses óbitos estão
diretamente associados à falta de políticas públicas que assegurem melhores condições de
vida, além da qualificação dos profissionais dos serviços de saúde voltados à população
materno-infantil nessa região.
É preciso ressaltar as imensas desigualdades regionais existentes no país,
principalmente entre as regiões Norte e Nordeste, que possuem os indicadores de saúde e
socioeconômicos mais baixos, que podem decorrer do processo de ocupação e expansão
brasileiro. Inicialmente, a ocupação foi feita utilizando as áreas do interior para produção
agrícola, o que gerou uma concentração dos investimentos e atividades nas regiões do centro-
sul do Brasil. Com o passar dos anos, foram ocorrendo mudanças e incentivos por meio de
políticas que possuíam como objetivo o crescimento das áreas mais pobres, fazendo com que
houvesse um povoamento maior em áreas do interior do país. Essas políticas possibilitaram
uma melhor distribuição regional do Produto Interno Bruto (PIB) per capta, no entanto, não
foi suficiente para descentralizar a distribuição do eixo centro-sul, estabelecendo assim os
menores níveis de rendimentos no semiárido nordestino e também no estado do Amazonas
(BRASIL, 2005).
No que diz respeito à mortalidade por diarreia, analisando por decênios (tabela 5) é
possível identificar a redução na média do coeficiente, passando de 1,27 para 0,27.
Observando a variação anual (tabela 6), verificou-se que a meta de diminuir 50% desses
óbitos não foi atingida em nenhum ano, além disso, em nenhum ano anterior ao Pacto se teve
uma redução de 50%, tornando uma meta superestimada para esse segmento, ressalta-se
também que em alguns anos ocorreram aumento, sendo eles os anos de 2012, 2013 e 2016.
Na espacialização do CMI por diarreias (figura 7), na primeira década o coeficiente mais
elevado que era 14,00 a 17,49 concentrou-se no Piauí, com redução considerável, os
coeficientes mais elevados passaram para 1,64 a 2,06 sendo visualizado na segunda década
uma concentração desse coeficiente em parte do Amazonas, outra parcela do Norte e Centro-
Oeste apresentaram-se em alguns estados com coeficientes de 1,23 a 1,64.
A diarreia possui como principal mecanismo de infecção a água suja, dessa forma, a
situação de pobreza existente do país liga-se à esse agravo, pois, famílias em situação de
vulnerabilidade econômica possuem acesso limitado a água potável, colocando-as em situação
de risco para esse e muitos outros agravos. Além disso, como observado na tabela 7, existe
uma tendência de diminuição até 2015 nos estados, mas em 2016 houve aumento em todas as
regiões brasileiras, e isso, pode estar relacionado à piora no acesso à assistência de saúde, bem
como consequências prováveis dos cortes no SUS e em programas sociais.
Nas três últimas décadas em todo o mundo foram observadas melhorias significativas
na sobrevivência infantil; no entanto, esses ganhos foram desproporcionais entre e dentro dos
países. Apesar dos investimentos significativos na prevenção da morbidade e mortalidade
relacionadas à diarreia, esta continua sendo uma das principais fontes de mortalidade de
crianças com menos de 5 anos em todo o mundo, levando a mais de 2.100 mortes de crianças
com menos de cinco anos (OGBO et al., 2017). Destas mortes, mais de três quartos ocorrem
nos países mais pobres e menos desenvolvidos do mundo, 42% na África Subsaariana. O
impacto da morbidade e mortalidade relacionadas à diarreia na sobrevida infantil é mais
significativo em crianças de países em desenvolvimento devido a ausência de boas práticas
alimentares, água e saneamento não aprimorados, falta de acesso à vacinação e tratamento
inadequado de diarreia (VICTORA et al., 2016).
Em 2013, 581 municípios do Nordeste e do norte de Minas Gerais declararam seca de
água, no mesmo ano, ocorreu um surto de diarreia essas mesmas regiões, tal fator está
possivelmente associado ao aumento dos óbitos nesse mesmo ano, bem como a diferença do
primeiro para o segundo decênio na formação de cluters alto-alto nessas regiões (figuras 8 e
9); dados revelam que a região do semiárido do país foi acometida por surtos de diarreia, que
atingiram principalmente os estados de Alagoas e Pernambuco, tal caracterização simultânea,
liga-se à situação de abastecimento de água nessas regiões que tornou-se precária. A longa
duração e extensão do surto demonstraram não haver uma fonte comum de contaminação,
mas revelaram a vulnerabilidade dos sistemas de abastecimento de água e a existência de
práticas perigosas de abastecimento, externas a estes sistemas, como a privatização (e
privação) do acesso e suprimento improvisado de água (RUFINO et al., 2016).
As regiões Norte e Centro-Oeste também apresentaram autocorrelação nesse indicador
(figuras 8 e 9). Sabendo que essas regiões concentram o maior índice populacional indígena,
Caldas et al. (2016) realizaram um estudo para verificar a TMI nessa população a partir dos
dados do censo 2010 e identificaram nos resultados que a TMI em indígenas é maior nessas
regiões quando comparada ao Nordeste e Sudeste/Sul. Tal fator pode estar associado à
formação de clusters alto-alto nessas regiões, no que tange a mortalidade por diarreia, uma
vez que pelas culturas populacionais existentes nesse grupo, tem-se um menor acesso a
tratamento de água, saneamento básico, e outros fatores que colaboram para o
desencadeamento das parasitoses.
Avaliando o indicador mortalidade infantil por pneumonia, observou-se redução nas
duas décadas avaliadas (tabela 8), todavia, analisando a variação anual (tabela 9) conforme
proposto pelo Pacto em reduzir 20% desses óbitos, nenhum dos anos após a divulgação do
Pacto atingiu essa meta, verificando também variações de aumento em alguns anos. Dessa
forma, cabe destacar que o não cumprimento dessa meta torna-se um agravante para esse
grupo, apesar da diminuição existente, as abordagens dos serviços de saúde para pneumonia
podem estar sendo ineficientes, cabendo destacar que as ações sejam revistas, a fim de atingir
esse limiar. As doenças respiratórias constituem a principal causa de internação infantil do
país. Trata-se de um agravo que pode ser totalmente evitável pela APS, nesse interim,
ressalta-se que ações prévias realizadas pelos profissionais da APS auxiliam para que esse
acometimento seja diminuído, pautando-se em ações de prevenção e ação imediata quando
ocorrer o surgimento nos pacientes cadastrados.
Uma pesquisa realizada nos Estados Unidos da América verificou que maiores taxas de
entrada nos serviços ambulatoriais (entre 32,3 e 46,9 por 1.000 habitantes), foram decorrentes
do agravo por pneumonia entre crianças com menos de cinco anos. Outra pesquisa realizada
com crianças refugiadas em 16 países africanos e asiáticos, constatou que a pneumonia foi
responsável por 17% da morbidade hospitalar das menores de cinco anos, além de demonstrar
taxas expressivas de incidência desta doença na África (59,2 por 1.000 habitantes) e
principalmente na Ásia (254,5 por 1.000 habitantes) (BLAIN et al., 2014)
A partir de março de 2010, a vacina conjugada antipneumocócica 10-valente (VPC10)
foi incluída no calendário de vacinação da criança do PNI (BRASIL, 2014). Diversos estudos
foram realizados comprovando o impacto dessa vacina nas taxas de hospitalização de crianças
por essa condição. Mas, em uma perspectiva de país e de mortalidade, comparando o ano de
2010 até o ano de 2016 com base na tabela 9, não é possível afirmar uma redução
considerável significante da mortalidade em menores de um ano por esse agravo, o que torna
uma importante lacuna a ser analisada.
Pina et al. (2015) consideram os programas oferecidos pela Atenção Primária à Saúde
(APS) na assistência à criança como a imunização, atenção às doenças prevalentes,
acompanhamento nutricional, assistência pré-natal e planejamento familiar, como prioridades
para a prevenção da hospitalização infantil por pneumonia enfatizando que as práticas de
cuidado e a APS qualificada são fundamentais nesse processo, e ratificando a lógica de sua
inclusão na lista brasileira de condições sensíveis à atenção primária. Pina et al. (2017)
acrescentam que o acompanhamento das crianças pela APS possibilita a identificação de
déficits de crescimento, e das crianças em maior risco para contrair a pneumonia,
possibilitando assim, o desenvolvimento de ações de prevenção da doença.
Ainda sob a tentativa de diminuir os óbitos por diarreia e pneumonia, é preciso destacar
a estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância – AIDPI, que surgiu a
partir de uma iniciativa global em saúde da criança, visando reduzir a morbimortalidade na
infância, por meio de uma abordagem simultânea. No Brasil, essa estratégia surge priorizando
as regiões Norte e Nordeste, por apresentarem os índices de saúde mais baixos entre as
regiões brasileiras, e para que essa estratégia fosse operacionalizada, médicos e enfermeiros
da atenção básica receberam capacitação para atuar em todas as regiões do pais. Dentro das
pactuações do AIDPI tem-se a diminuição da morbimortalidade infantil por diarreias e
pneumonias, por meio de uma a avaliação sistemática e integrada dos sinais clínicos
preditivos positivos no âmbito da atenção primária, estabelecendo os encaminhamentos
necessários (BRASIL, 2002).
Estudos afirmam que nem todos os profissionais utilizam o AIDPI, sendo os
enfermeiros os maiores reconhecedores da importância dessa estratégia, no entanto, limita-se
a utilização apenas para avaliação de sinais e sintomas. Pesquisas revelam que a falta de
capacitação se classifica como o principal motivo para ausência da utilização dessa estratégia,
pois, em muitas situações a capacitação não é satisfatória para atender todas as situações
comuns de agravos na infância (SANTOS; GAIVA; SALGE, 2018).
Cabe destacar a construção do Pacto Pela Saúde e seus indicadores de criação, que
iniciou-se em 2003, sob gestão do ministro Humberto Costa, pautando o desenvolvimento de
um novo Pacto intergovernamental com gestão de saúde compartilhada nas três esferas do
governo (BRASIL, 2003). Dentre os seus principais argumentos apontados na época,
destacava-se uma crítica à metodologia excessivamente rígida, que incluía um caráter
unicêntrico dos módulos assistenciais, unidade territorial de região de saúde menor e
detalhamento em excesso dos procedimentos para formação das regiões de saúde nos estados.
Ao longo dos debates de construção, somente em agosto de 2004 realizou-se na CIT a 1ª
Oficina Tripartite, marcando assim o início das discussões do novo pacto para regionalização
da atenção à saúde, sendo acrescentado os instrumentos de planejamento, gestão e regulação
(BRASIL, 2005).
Em seu primeiro momento, o objetivo recaiu nos aspectos relacionados à gestão
descentralizada, não sendo incluídas as metas sanitárias e compromissos políticos que foram
inseridos mais tarde. Desmitificados os pontos mais controversos da negociação, em 2005 foi
apresentado em plenária a alteração de nome e escopo, dividindo-se nas três pactuações,
trazendo o Pacto pela Vida com a definição de prioridades a serem pactuadas e assumidas
pelas três esferas de governo, como compromissos em torno de grandes metas nacionais para
o SUS (BRASIL, 2006).
A partir da avaliação dos indicadores feitos por essa pesquisa, é preciso fazer uma
crítica às metas propostas pelo Pacto, tendo em vista o não cumprimento e alcance dessas
metas, principalmente no que diz respeito à redução da mortalidade infantil por diarreia e
pneumonia. Uma vez estabelecida uma meta, é necessário que ocorra a avaliação e
monitoramento do seu cumprimento para que seja revista a necessidade de mantê-la ou não, é
preciso ressaltar que a esses, três indicadores por sua vez, talvez tenham sido propostas metas
superestimadas ao qual o país não teria ainda condições de alcançar, e dessa forma sejam
elencadas metas menos expressivas, ou ocorra a redefinição das estratégias realizadas para
diminuição com a finalidade que a meta seja alcançada.
Além disso, Menicucci, Costa e Machado (2018) verificaram que a adesão do Pacto
pelos municípios ocorreu de forma lenta, pois existia uma resistência por parte dos gestores
municipais em aderir, em uma análise geral, apenas 1,4% dos municípios aderiram em 2006.
Alguns municípios e estados aderiram ao Pacto de forma burocrática, somente assinando o
Termo de Compromisso de Gestão. Em um total de municípios que realizaram a adesão ao
Pacto, 60% foram nos anos 2007/2008, o que pode ter sido motivado pela regulamentação de
transferência de recursos financeiros federais para apoiar as ações de regionalização. Já em
2009 ocorreu de forma mais lenta, com apenas 8% de adesão dos municípios, sendo
justificado pelas mudanças de gestão das administrações municipais nos resultados eleitorais
(LIMA; QUEIROZ, 2012).
Em 2010, 917 municípios aderiram ao Pacto, representando 20% do total de adesão.
Tais fatores também podem estar diretamente ligados ao não cumprimento dessas metas, uma
vez que a falta de adesão do município não o coloca em obrigação de realizar ações
estratégicas para que o indicador seja cumprido. As regiões que mais aderiram o Pacto no
início foram Sudeste e Sul, seguido do Nordeste, Centro-Oeste e Norte, em 2012, 98,71% e
96,58% de todos os municípios do Centro-Oeste e Sudeste já haviam aderido o Pacto
respectivamente (MENICUCCI; COSTA; MACHADO, 2018). No Norte essa adesão ocorreu
de forma mais lenta, principalmente nos municípios do Amapá e Amazonas, no Nordeste
também ocorreu de forma muito lenta no estado do Piauí, tais achados podem ser associados
aos resultados do coeficientes por estado vistos nas tabelas 4, 7 e 10, onde a diminuição dos
indicadores do Pacto deu-se de forma mais lenta quando comparado aos estados do Sudeste e
Sul.
Menicucci, Costa e Machado (2018) também chamam atenção para as metas do Pacto
em dois aspectos, no primeiro, o caráter declaratório dos registros que informavam o
cumprimento ou não das metas, e segundo que não existe consequências claras quando a meta
não foi cumprida pelos entes federados. Por parte do Ministério da Saúde, não existe a
preocupação de avaliar a correção dos dados informados, quando ocorrido o descumprimento,
deve então ser justificado nos relatórios de gestão dos entes federados.
O Pacto pela Saúde, em suas três dimensões, representou uma mudança na forma de
atuação do nível federal, assim como uma revisão das relações federativas no SUS, com
aumento da necessidade de cooperação intergovernamental. No entanto, embora haja ênfase
na pactuação federativa como eixo, a elaboração dos compromissos pactuados se articula
pouco com o planejamento, se baseando mais na expectativa de solidariedade entre os entes, o
que acaba sendo um ponto frágil do Pacto pela Saúde. Isso se evidencia pela pouca ênfase no
diagnóstico situacional prévio à pactuação, pela dificuldade de cada realidade local realizar
uma adaptação das metas e prioridades, e pela não definição de instrumentos para atingir as
metas pactuadas (investimentos, recursos, estruturas etc.) (MACHADO et al., 2010).
B) Mortalidade infantil segundo as desigualdades sociais e acesso aos serviços de saúde:
Para fins de análise, esse estudo também avaliou a distribuição espacial da mortalidade
infantil segundo as desigualdades sociais e acesso aos serviços de saúde. Quando
espacializado o CMI com o IDH (figura 13), observou-se na primeira década que as pequenas
partes das regiões Sudeste e Sul e Centro-Oeste mostram um alto IDH e altos CMI, no
entanto, a maior parcela nessas regiões encontram-se baixo-alto, demonstrando um baixo CMI
e alto IDH. Atenta-se para as regiões Norte e Nordeste que possuem alto CMI e baixo IDH.
Na segunda década permanece o mesmo cenário nas mesmas regiões, passando a um aumento
considerável de alto-baixo no Norte e Nordeste.
Cabe destacar a renda também medida pelo IDH. A per capta é medida pela soma de
rendimentos e ganhos das pessoas, e, segundo o IBGE (2018) o Distrito Federal e São Paulo
possuem as maiores rendas per captas do país, com 2.460 reais e 1.898 respectivamente, as
melhores rendas estão concentradas nos estados do Sul e Sudeste, o que fortalece os melhores
indicadores encontrados nessa pesquisa; o estado do Maranhão por sua vez, apresenta a menor
renda do país, com 605 reais, seguido dos outros estados do Nordeste e Norte.
Segundo o Programa das Nações Unidas (2016) entre os censos de 2000 e 2010 o Norte
e Nordeste apresentaram o maior aumento de IDH, mostrando as variações entre ritmos de
crescimento regional nesses locais conseguindo diminuir as desigualdades em relação às
outras regiões do país. Ainda assim o PNUD alerta que a análise das macrorregiões deve ser
feita com cautela, pois as desigualdades internas são, muitas vezes, mascaradas pelas médias,
dando a falsa impressão de que os municípios, estados e as próprias regiões são homogêneos.
Quando se tem um aumento do IDH, vê-se que esse aumento pode impactar em uma
queda no CMI (SILVA; ESPERIDÃO, 2017). No presente estudo observou-se que apesar do
aumento de IDH tido nas regiões Norte e Nordeste, não foi o suficiente para diminuir o CMI,
o que reporta as desigualdades sociais, quanto maiores, maior o CMI. Apesar disso, outros
fatores também relacionam-se a esse aumento, como a prática profissional na qualidade da
assistência prestada, estratégias adotadas pela APS para reduzir esse indicador, políticas
voltadas a esse cenário, e outras variáveis que versam sobre condutas adotadas para tal. Tais
relações também são verificadas no estudo de Sousa (2016), apresentando a influência das
disparidades socioeconômicas e indicadores gerais sobre a mortalidade infantil.
A relação do CMI com o IDH é esperada, uma vez que os componentes utilizados para
calcular o IDH são alguns dos determinantes da mortalidade infantil (GEIB et al., 2015).
Logo, se o IDH de um município ou região é considerado bom, ele irá repercutir em uma
melhor qualidade de vida e por conseguinte melhores condições de saúde da população,
podendo promover um menor CMI.
Ainda visualiza-se que existe um alto IDH e alto CMI no Mato Grosso, Minas Gerais e
Paraná (figura 13), sabendo-se que esses estados localizam-se nas regiões com maiores IDH
do país, onde o maior valor em 2010 foi o da região Sudeste, apresentando o valor de 0,766,
seguida da região Centro-Oeste, de IDH 0,757, em terceiro lugar a região Sul com IDH de
0,754 (PNUD, 2014). Bonatti, Silva e Muraro (2018) realizaram um estudo com o objetivo de
verificar a tendência da mortalidade infantil no Mato Grosso entre 2007 e 2016; os autores
apontam que apesar do IDH do estado ser alto, a região Noroeste Matogrossense se
caracteriza por uma pequena extensão territorial, com baixa densidade demográfica e os
piores indicadores socioeconômicos. Destaca-se também que a principal fonte de renda nessa
região é a agricultura familiar, que é baixa e vivem basicamente da venda de produtos
agrícolas, o que pode se refletir no baixo IDH, baixa escolaridade, pouco acesso à serviços de
saúde bem como qualidade de vida inferior.
Além disso, os autores sugerem que nesse estado existe uma inversão lógica no
atendimento pelo SUS, cuja porta de entrada deveria ser a atenção primária, todavia, os
maiores investimentos do estado se concentram no atendimento a média e alta complexidade.
Investir na atenção primária não se configura apenas pelo acompanhamento pré-natal de
qualidade na atenção primaria, existindo a importância de implementação do atendimento
efetivo na rede de atenção à saúde materna e infantil, assim como proposta pela rede cegonha
(BRASIL, 2011). Os investimentos em saúde devem adotar a lógica de equidade nos
financiamentos, considerando indicadores importantes no direcionamento de recursos, como
PIB per capita, população com plano de saúde, com bolsa família, densidade demográfica do
município e outros aspectos (BONATTI; SILVA; MURARO, 2018).
O modelo de atenção à saúde adotado pelo SUS possui destaque na Estratégia de
Saúde da Família e nos princípios da APS. Esse modelo utiliza a atuação do profissional com
vínculo e responsabilização pelo usuário, desenvolvendo esforços que auxiliam na utilização e
coordenação na prestação de serviços por meio das Redes de Atenção à Saúde (RAS)
(SALTMAN; RICO; BOERMA, 2010).
Quando relacionado o CMI com Índice de Gini (figura 14), verificou-se que nas duas
décadas mostrou-se positiva e com significância estatística. Destaca-se que na segunda década
a região Norte passou a ter um maior padrão alto-alto, implicando dizer que existe uma maior
desigualdade na distribuição de renda, existindo assim uma forte correlação com o CMI.
A região Norte é vista por uma mistura de realidades discrepantes, o que reflete
diretamente no nível de vida da população, ao qual possui um dos mais reduzidos IDH do
país, maiores Índices de Gini e segunda mais baixa densidade demográfica, sendo explicado
por sua vasta dimensão territorial, onde as distâncias entre as localidades são grandes e
exibem visíveis carências nos sistemas de transporte de modo geral, com várias dificuldades
para o desenvolvimento. (IBGE, 2013).
Esses indicadores refletem na pequena participação na atividade econômica do país, é
possível verificar que muitos municípios pobres encontram-se isolados daqueles mais
desenvolvidos. Os sistemas de transportes são deficitários e propiciam o alastramento da
pobreza. Portanto, é necessário investimento na infraestrutura da região e em políticas
educacionais, que além de reduzir a desigualdade, proporcionará o crescimento da renda nos
municípios mais pobres com incentivos à produção agrícola que estimulará o potencial de
cada região (LEITE, 2016). Tais fatores podem implicar nos altos CMI da região, dessa
forma, é possível inferir que se o Gini está diretamente relacionado com a mortalidade
infantil, torna-se necessário o desenvolvimento de ações e estratégias de saúde pautadas nesse
indicador.
Outro importante fator a ser elencado é a expansão das universidades para os serviços
públicos de saúde na APS, pois, pesquisas revelam que por meio do PET-Saúde nas regiões
Nordeste e Sudeste, obteve-se maior inserção dos alunos dos cursos de enfermagem,
odontologia e medicina, o que colabora para uma formação com olhar voltado à Atenção
Básica (FARIAS; NORO, 2017) e insere esses alunos nos serviços, garantindo maior
atendimento ao público, podendo contribuir para uma melhor qualidade da assistência.
Todavia, mesmo existindo essa expansão, ainda é ineficiente a atenção da assistência
profissional por esse nível de atenção à saúde. Essa insuficiência profissional pode estar
relacionada a alta demanda do serviço, a ausência da qualificação/capacitação profissional,
bem como a falta de ações estratégicas na APS.
No que versa a pobreza (figura 15), a primeira década apresentou-se alto-alto em parte
do Norte e Nordeste, já na segunda década o maior padrão foi alto-alto em ambas, onde na
década anterior a região nordeste apresentou um maior padrão baixo-alto, passando para alto-
alto nos mesmos locais na segunda. Sul e Sudeste possuem ter um baixo CMI e baixo
percentual de pobres na primeira década, na segunda as mesmas regiões aparecem como
baixo-baixo mas com algumas regiões alto-baixo. Define-se aqui para esta variável que
pobres são aqueles que possuem renda domiciliar per capta igual ou inferior a 140,00 reais
mensais (PNUD, 2010).
O Norte e Nordeste apresentam um dos maiores percentuais de residências sem acesso
a itens de habitação e consumo, escasso de água canalizada, esgotamento sanitário e energia
elétrica (CALDAS; SAMPAIO, 2015). Embora os serviços de saúde, incluindo a assistência à
saúde infantil pelo setor público, sejam gratuitos em muitos contextos, os pobres os acessam
em menor proporção em comparação aos mais favorecidos, pois são menos instruídos e têm
barreiras culturais e sociais para acessar os serviços de saúde (CHOWDHURY et al., 2017).
Em exemplo disso, um estudo realizado na Uganda revelou em seus resultados que 55,4% da
população mais pobre (a maioria reside em áreas rurais) considerou longa distância para um
serviço de saúde, constituindo-se como uma barreira ao acesso aos serviços de saúde, em
comparação com 17,2% na população mais rica (BUREAU OF STATISTICS UGANDA,
2011).
Estima-se que as crianças das famílias mais pobres tenham três vezes mais
probabilidade de morrer antes dos cinco anos do que as do quintil mais rico. Essa tendência
permaneceu constante em alguns países, mas piorou na maioria deles. Os Objetivos de
Desenvolvimento Sustentável (ODS) priorizam a melhoria da equidade como uma meta
importante para o período 2015-2030 e enfatizam a redução das desigualdades na saúde
infantil dentro e entre os países (LI et al., 2017).
Outro indicador importante a ser avaliado é a Cobertura do Bolsa Família que nos
resultados desse estudo apresentou um padrão elevado de autocorrelação no Nordeste,
mostrando altos CMI e maior cobertura do bolsa família, já o Centro-Oeste mostra-se com
correlação alto-baixo, evidenciando assim uma desigualdade na cobertura do Bolsa Família
entre as regiões (figura 16). O Brasil apresenta ainda muita desigualdade de renda, e para
superar essa situação foram criados programas de transferência condicional de renda com
vista a creditar valores do governo federal para famílias pobres (RASELLA et al., 2013;
BRASIL, 2015).
Nessa perspectiva surge o Programa Bolsa Família (PBF), criado no Brasil em 2003,
sendo considerado um dos maiores por se tratar de transferência condicional de renda no
mundo e atingiu uma alta cobertura na última década como programa da rede de segurança
social e popular (SILVA; PAES, 2019). O PBF contribuiu para diminuir o nível de pobreza
em todo país, principalmente na região Nordeste, onde possibilitou a saída do nível de
extrema pobreza. Como uma política social, contribui no curto prazo, pois, imediatamente
alivia a situação de pobreza das famílias, melhorando a sua qualidade de vida e garantindo
que elas tenham acesso à outras ações e programas complementares que objetivam a família a
também sair do estado de pobreza (SOUZA, 2018).
De acordo com Campello (2013), o programa conseguiu cumprir vários objetivos
devido às suas condicionalidades em termos de saúde. Houve maior gasto com alimentação
reduzindo a desnutrição de crianças e a insegurança alimentar e isso ajudou a diminuir a taxa
de mortalidade infantil. Em termos de educação, o programa também conseguiu atingir seus
objetivos, pois houve um aumento na frequência escolar e a diminuição da taxa de evasão
escolar.
Assim, o programa de transferência de renda (PBF) desempenhou um papel
significativo sobre a redução da mortalidade infantil, o que decorreu em função do aumento
da cobertura (SILVA; PAES, 2019). Além disso, a APS monitora as condicionalidades do
PBF, cabendo destacar a importância desse monitoramento para execução do programa.
Outrossim, ressalta-se que as evidências alto-alto no Nordeste solidificam o que já foi
destacado anteriormente, que trata-se de uma região ainda caracterizada pela pobreza e com o
baixo incentivo sob os indicadores socioeconômicos, tendo em vista que mesmo com o
incentivo do bolsa família nessa região ainda são vistos altos CMI.
Analisando o CMI e a Cobertura da Atenção Básica (figura 17), os estados do
Maranhão e Rio Grande do Norte, além da região Sudeste no município de Almenara em
Minas Gerais, apresentaram correlações alto-alto, reportando uma fragilidade no que versa à
cobertura da atenção básica nesses locais. Carvalho et al. (2019) realizaram pesquisa com
vistas a identificar as modificações nos indicadores sociais da região Nordeste após a
implementação da atenção primária, os autores evidenciaram que existe uma disparidade entre
o número de equipes credenciadas, cadastradas e implantadas, isso revela uma lacuna entre a
identificação das necessidades locais, planejamento entre os gestores e execução das ações. A
quantidade de equipes pode estar diretamente relacionada à cobertura da atenção básica, pois,
mesmo evidenciando uma alta cobertura nesses locais, existe um alto CMI, dessa forma,
acredita-se que existem diferenças no que versa a quantidade de equipes cadastradas e as que
realmente estão no serviço.
Além da cobertura da atenção básica, destaca-se a autocorrelação de médicos e
enfermeiros da Estratégia de Saúde Da Família no Brasil (figura 18). Observou-se que quanto
ao número de enfermeiros das ESF, o Norte e o Nordeste apresentaram autocorrelação alto-
alto e o Sudeste baixo-baixo, demonstrando a carência desses profissionais nessa região, e a
despeito da atuação médica nas ESF, as regiões Norte e Nordeste mostraram ter maior
assistência médica e maiores CMI. Tal fator estabelece ligação direta com a qualidade da
assistência prestada nesses locais, mesmo sendo contabilizado uma alta cobertura desses
profissionais no serviço de porta de entrada do SUS, as ações ofertadas podem não estar
sendo o suficiente ou com qualidade adequada para diminuir o CMI no país. Além disso,
sabendo que as consultas de puericultura são realizadas por esses profissionais, ressalta-se os
dados apresentados na tabela 11, que mostra a cobertura de consultas de puericulturas
realizadas no Brasil na série histórica de 2007 a 2015, sendo possível observar que existe uma
efetividade no acesso às consultas de puericultura no país, todavia, faz-se necessário mensurar
a efetividade desse serviço.
Sabe-se que as regiões que apresentaram autocorrelação nesse segmento, estão nas que
mais possuem iniquidades nos serviços, indicando a necessidade de que se priorize políticas
públicas que enfrentem essas diferenças e garantam o princípio da universalidade da
assistência à saúde do SUS (ARANTES; SHIMIZU; MERCHÁN, 2016). Podem ser
percebidas mudanças na cobertura da atenção básica e número de profissionais atuantes nesse
segmento por meio da Portaria n. 2.436 de setembro de 2017 que reformula itens da Política
Nacional de Atenção Básica (PNAB) (BRASIL, 2017).
De acordo com a PNAB, a quantidade de Agentes Comunitários de Saúde tem que ser
suficiente para cobrir 100% da população, limitando-se a 750 pessoas por agente e cada
equipe deve ser responsável por no máximo 4 mil pessoas. No estudo de Carvalho et al.
(2019) realizado no Nordeste, a média foi de 8.082 habitantes por equipe de saúde da família,
e isso pode provocar um impacto negativo no processo de organização da atenção básica em
saúde, e dessa forma, a falta de assistência completa poderá resultar no déficit de assistência à
saúde da criança, e, consequentemente colaborar no aumento do CMI.
Ainda não existe nenhuma publicação nem documento oficial que avalie essa nova
PNAB, mas o documento novo orienta a organização da atenção básica que aos poucos está
sendo implementada, todavia, a nova PNAB flexibilizou a atuação dos profissionais e a
configuração do serviço, e essa flexibilização pode gerar uma descaracterização do projeto
inicial de atenção básica da ESF. Além disso, o novo texto permite que sejam formadas
equipes de AB frente à ESF, essas equipes possuem menos profissionais, podendo haver
alternância de profissional por turno, e, por isso descaracterizar o que se utilizava até então
nos textos da PNAB. O novo texto flexibiliza o que antes vinha sendo preconizado com
relação à configuração da AB e da ESF e a atuação das equipes.
As diferenças socioeconômicas das regiões brasileiras são resultados de processos
históricos e ao decorrer dos anos foi identificado que os lugares com as piores condições
sociais estão concentrados nas regiões Norte e Nordeste. Dessa forma, apesar de evidenciar
grandes avanços na saúde da criança em nosso país, é necessário reconhecer as fragilidades
regionais. A nova prática da prevenção e promoção deveria ser uma realidade de todos os
municípios brasileiros, entretanto, tal prática não é contemplada de forma equânime na
população infantil.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Evidenciou-se ao final desse estudo que as metas propostas pelo Pacto Pela Vida que
versam sobre a saúde da criança não foram cumpridas em sua completude. Dessa forma,
ressalta-se a necessidade da reavaliação dessas metas no que diz respeito à sua diminuição ou
aumento das ações estratégicas que busquem diminuir os óbitos neonatais, os infantis, por
diarreia e pneumonia. Quando avaliada a mortalidade infantil no país, observou-se diminuição
nas décadas, todavia, apesar da diminuição desse agravo, percebe-se que as disparidades
regionais ainda são desafios a serem superados no país, uma vez que os indicadores básicos
utilizados apresentaram-se diretamente relacionados à mortalidade infantil com as regiões
brasileiras.
Foi possível identificar por meio da análise espacial que os altos coeficientes de
mortalidade infantil ainda se concentram nas regiões Norte e Nordeste, e isso, é reflexo do
processo histórico das iniquidades sociais existentes nessa região. Assim como o alto CMI
nessas regiões, os piores indicadores sociais ainda concentram-se nesses mesmos locais, a
partir disso, torna-se necessária a constante avaliação desses indicadores com vistas a
diminuição das desigualdades sociais que influenciam na mortalidade infantil e a reavaliação
das políticas públicas de saúde do país para que garantam não só a diminuição do indicador
morte, mas melhore os determinantes sociais para assim poder garantir uma qualidade de vida
adequada à sociedade.
Os estudos desenvolvidos por essa pesquisa serão direcionados ao Ministério da Saúde
afim de divulgar o diagnóstico elaborado a partir dos resultados, bem como incentivar um
replanejamento na saúde da criança no Brasil, possibilitando um novo panorama e a
elucidação de novas ações com vistas à diminuição dos agravos.
A limitação desse estudo está relacionada a utilização de dados secundários do SIM ao
qual está sujeito ao subregistro, mesmo nos últimos anos sendo reconhecido que esse sistema
no Brasil possuiu ganhos significativos referente a qualidade da informação. Destaca-se
também a limitação referente ao delineamento do estudo, pois a possibilidade do viés
ecológico é evidenciada no uso de correlações ecológicas.
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Avaliação Mortalidade Infantil

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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

www.posgraduacao.ufrn.br/ppgscol ppgscol@dod.ufrn.br 55-84-3342-2338

TALITA ARAUJO DE SOUZA

AVALIAÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL

AVALIAÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL QUANTO

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Orientadora: Dra. Fábia Barbosa de Andrade

Co-Orientador: Dr. Jonas Sâmi Albuquerque de

Souza, Talita Araujo de.

Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade

1. Mortalidade Infantil - Dissertação. 2. Pacto Pela Vida -

RN/UF/BSO BLACK D27

Elaborado por Hadassa Daniele Silva Bulhões - CRB-CRB 313/15

Keywords: Infant Mortality. Pacto Pela Vida. Child Health.

AIDPI - Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância

2 REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................................... 14

Mortalidade infantil é o termo utilizado para caracterizar todos os óbitos ocorridos em

Com a finalidade de verificar como se comporta a mortalidade infantil no Brasil, bem

2.1 IMPLANTAÇÃO DO PACTO PELA SAÚDE NO BRASIL

O Sistema Único de Saúde é considerado um dos mais descentralizados de todo o

Na atualidade, as menores taxas de mortalidade infantil são de países com elevados

A partir das mudanças ocorridas nos determinantes sociais de saúde no país e a

Fonte: autoria própria, 2019.

3.1 OBJETIVO GERAL

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Verificar a distribuição espaço-temporal da mortalidade neonatal, mortalidade infantil

4.1 ASPECTOS ÉTICOS

Para o desenvolvimento desse estudo, não foi necessária a aprovação de Comitê de

4.2 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo epidemiológico do tipo ecológico, de série temporal e

4.3 CENÁRIO DO ESTUDO

Figura 2. Divisão Urbano Regional das Regiões Intermediárias de Articulação Urbana.

Fonte: IGBE, Coordenação de Geografia.

Como variável dependente principal, selecionou-se os seguintes indicadores:

Número de óbitos de residentes com menos de um ano de idade x 1000

Além desse indicador, foram selecionadas as variáveis independentes: Índice de Gini,

Fonte: autoria própria, 2019.

4.5. PREPARAÇÃO DOS DADOS E SOFTWARES UTILIZADOS

Após o download dos dados, as informações foram preparadas, corrigidas e anexadas a

4.4.1 Uso do Excel

A primeira etapa caracterizou-se em realizar o download dos dados tendo o Brasil

Após o tratamento no Excel, todos os dados foram inseridos no software Statistical

4.4.3 Uso do TerraView

O TerraView é um aplicativo que possui por alicerce uma biblioteca de

4.4.4 Uso do Geoda

A fim de realizar a espacialização bivariada, foi utilizado o programa Geoda, versão

4.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA

Inicialmente realizou-se a correção dos valores de missings, após, foram realizadas as

A seguir serão apresentados os resultados obtidos após as análises do estudo. Para

A) Avaliação dos indicadores de mortalidade infantil do Pacto Pela Vida:

Tabela 1. Análise do Coeficiente de Mortalidade Infantil nas Regiões Intermediárias de

A figura 4a e 4b apresenta a distribuição do CMI por mil NV nas RIAU do Brasil,

Fonte: SIM/DATASUS, 2018.

Fonte: SIM/DATASUS, 2018.

Fonte: SIM/DATASUS, 2018.

Tabela 2. Análise do Coeficiente de Mortalidade Neonatal nas Regiões Intermediárias de

A tabela 4 versa sobre o coeficiente de mortalidade neonatal nos estados brasileiros

Fonte: SIM/DATASUS, 2018.

Fonte: SIM/DATASUS, 2018.

Fonte: SIM/DATASUS, 2018.

Tabela 5. Análise do coeficiente de mortalidade infantil por diarreia nas Regiões

Ano Número de Variação