Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica: Dra. Aline David

Doença hepática
gordurosa não alcoólica

Dra. Aline David
Nutricionista com atuação na área clínica e esportiva
Mestre e Doutora em Ciências (Fisiologia Humana) ICB-USP
Pesquisadora na área de nutrição esportiva – Centro Univesitário São Camilo @dra.alinedavid
Docente em cursos de graduação e pós-graduação
julianalimaenfermagem - julianalimaenfermagem@hotmail.com - CPF: 063.509.363-45
Caso clínico
M. S, 44 anos
Analista de sistemas
Se mudou de Peruíbe para São Paulo

(2011) e desde então o peso
aumentou de 54 para 74,7 kg
Mora sozinha, parou a natação e corrida, só
faz caminhada agora, consumo de fast
food, ansiedade
Busca emagrecimento, controle dos

níveis lipídicos e glicêmicos e esteatose
hepática
Caso clínico
Altura: 1,69m
IMC = 26,1 kg/m2 sobrepeso

Avaliação das kcal consumidas através do
recordatório alimentar

Café da manhã:
- 1 copo de suco de laranja com ½
mamão com 1 colher de sopa de aveia
- Café com leite integral
- 2 ovos mexidos.
Almoço:
- Arroz (2 escumadeiras)
- 1 file de frango
- Alface e cenoura
- Chocolate 70%
Jantar:
- Omelete 4 ovos com 2 fatias de queijo
prato
- 1 fruta
Ceia:
- Chocolates
- Doces
- Vinho
Final de semana:
- Fast food
- Churrasco
- Vinho

Caso clínico

Caso clínico

Definição
Doença Hepática Disfunções Metabólicas
OU
Gordurosa Não Alcoólica Associadas a Gordura no Fígado
CARACTERIZA-SE PELO ACÚMULO DE TG NO HEPATÓCITO DE ORIGEM NÃO ALCOÓLICA
20 a 30% 15 a 25% 5 a 10%
Fígado Esteatose Esteato-Hepatite Cirrose

saudável Hepática Não Alcoólica
Não Alcoólica (NASH)
2 a 5%
Hepatocarcinoma
TRATAMENTO NUTRICIONAL
julianalimaenfermagem - julianalimaenfermagem@hotmail.com - CPF: 063.509.363-45 Alwahsh (2016); EASL, EASD, EASO (2016) ; ESLAM (2020)
Fisiopatologia da esteatose
TECIDO ADIPOSO
AG B oxidação
ALIMENTAÇÃO Pool de
TG Esteatose
AGs
AG AG
CHO TG
Lipogênese
de novo
A esteatose simples
não ↑morbidade e
VLDL morbimortalidade,
mas pode evoluir para
NASH
Parry & Hodson- (2017
julianalimaenfermagem ); Hodson et al (2019)
julianalimaenfermagem@hotmail.com - CPF: 063.509.363-45
Fisiopatologia da NASH
15 a 25% dos portadores
de esteatose simples NASH: 3% dos não
podem progredir para obesos e 20% dos
NASH obesos
Esteatose
A inflamação, Oxidação
presente na AG
obesidade, pode Esgotamento da
anteceder a ↑ EROs oxidação
esteatose hepática Inflamação mitocondrial de AG
Obesidade
Adiposo visceral Ativação da via de
NASH sinalização do
NFkB ® Citocinas
↑ TNF-α pró-inflamatórias
↑ IL-6
Ativa células de Kupffer –
Citocinas pró-inflamatórias
Day, James., 1998; Leclerc et al., 2000; Madan et al., 2006; Olieveira et
Ativa células estreladas: fibrose
al., 2005; Yang
julianalimaenfermagem et al., 2000; Friedman,
- julianalimaenfermagem@hotmail.com 2008;
- CPF: Tilg, Moschen (2010)
063.509.363-45
Fisiopatologia
A Resistência à insulina vem sendo considerada
um fator principal na esteatose hepática
PERIFÉRICA CENTRAL
(tecido adiposo e músculo) Resistência à insulina
hepática, devido a inflamação
Translocação de GLUT 4
e acúmulo de ácidos graxos
Lipólise do Tecido Adiposo
PEPCK e Glicose-6-fosfatase
Chegada de AGs no fígado Gliconeogênese
julianalimaenfermagem - julianalimaenfermagem@hotmail.com - CPF: 063.509.363-45 Kitade et al (2017)

Definição
Acúmulo de Geralmente
Triglicerídeos
nas células RI associado com
resistência à
hepáticas insulina
A origem Análise histológica

Pelo menos 5%
deve ser
não
>5% dos hepatócitos
Idêntica
à EHA
alcoólica apresentam gordura
Consumo de álcool:
♂< 30 g/dia
♀ < 20 g/dia
julianalimaenfermagem - julianalimaenfermagem@hotmail.com - CPF: 063.509.363-45 Alwahsh (2016); EASL, EASD, EASO (2016) ; ESLAM (2020)
4% dos pacientes com
Esteatose e 20% dos
Esteato- pacientes com esteato
hepatite hepatite, desenvolvem
cirrose
Fígado
saudável Esteatose Cirrose
Destes, 20%
25% da
população evoluem
para a
desenvolve Esteatose >5%
Esteato
esteatose ao
Hepatite
longo da vida
Balonização
Inflamação
lobular
julianalimaenfermagem - julianalimaenfermagem@hotmail.com - CPF: 063.509.363-45 Sheka et al. (2020)

Avaliação do paciente
1) Sintomas do paciente:
• Normalmente sem sintomas
• Às vezes, fadiga e desconforto abdominal
2) Descartar o consumo de álcool:

• < 20 g/dia nas mulheres
• < 30 g/dia nos homens
Não existe nenhum teste diagnóstico de confiança que possa
fazer a distinção entre EHA e NASH
- questionário CAGE
3) Descartar
• Hepatite viral: hepatite B, C, A ou E.
• A hepatite viral e DHGNA/EHNA podem existir em um
mesmo paciente.
• Doença hepática induzida por medicamentos.
julianalimaenfermagem - julianalimaenfermagem@hotmail.com - CPF: 063.509.363-45 WGO (2012)
Tratamento nutricional
O fator que mais contribui para a fisiopatologia é
o estilo de vida, principalmente a alimentação!
Consumo
Excesso de de bebidas
Padrão
gorduras adoçadas
ocidental
saturadas
Alto Excesso de Alto

consumo carboidratos consumo
calórico refinados de frutose

Tratamento nutricional
American Association for the Study of Liver Diseases:
redução de pelo menos 3 a 5% do peso corporal
A incidência de
Recomendação:
DHGNA está
redução em 25% das kcal diárias
associada com
alto consumo de
kcal
3-5%: >5%: >7%: >10%:

Perda
reverte da reverte a reverte a melhora a
de peso
esteatose inflamação NASH fibrose
julianalimaenfermagem - julianalimaenfermagem@hotmail.com - CPF: 063.509.363-45 Rinella et al (2016)

Carboidrato
RECOMENDAÇÃO:
Moderada a alta em
carboidratos
(40 a 50% do VET)
Aumentar o consumo
de fibras
<10% de CHO refinado
Importante: Glicose, frutose e gordura saturada

Qualidade desses aumentam a esteatose e pioram a RI.
carboidratos
Adesão da dieta Kargulewicz (2014); Berná, Romero-Gomez (2020)
LOW CARB X LOW FAT
22 indivíduos com esteatose hepática Cronicamente, a
redução da
high carb (180g/dia) esteatose está
relacionada com a
low carb (<50g/ dia) redução de peso
1) Após 48h, low carb:

- ¯ da produção hepática de glicose (23.4±2.2% vs 7.2±1.4%, P<0.05)
- ¯ da esteatose (29.6±4.8% vs. 8.9±1.4%; P<0.05)
2) Após 11 semanas, quando ¯ 7% do peso:

- Low carb: ¯ da produção hepática de glicose
(20.0±2.4% vs. 7.9±1.2%, P<0.05)
- ¯ da esteatose similar entre low carb e high carb
(38.0±4.5% vs. 44.5±13.5%)
Kirk (2009) - julianalimaenfermagem@hotmail.com - CPF: 063.509.363-45

julianalimaenfermagem
Macronutrientes
LIPÍDEOS
RECOMENDAÇÃO:
ÁCIDOS GRAXOS ÁCIDOS GRAXOS
SATURADOS INSATURADOS até 30% do VET
(preferencialmente
PUFA e MUFA)
AGs Saturados:
até 7%/10%
GORDURA NO
LIPÓLISE
FÍGADO
ESTRESSE INFLAMAÇÃO
OXIDATIVO
DISBIOSE
INTESTINAL
julianalimaenfermagem - julianalimaenfermagem@hotmail.com - CPF: 063.509.363-45 Kargulewicz (2014); Berná, Romero-Gomez (2020)
Macronutrientes
PROTEÍNAS
FOCO NA QUALIDADE
RECOMENDAÇÃO: E NO TEOR DE
GORDURA SATURADA
Normoproteica
Preferencialmente: peixes
Ou
(atum, salmão, sardinha)
Hiperproteica
e protéina vegetal

Kargulewicz (2014)
Frutose *gramas de frutose em
100g ou ml de alimento
50% frutose
29,5g* 58g* 8,4g* até 7g*
50% glicose
mg/ 100g
O consumo de frutose passou de
Xarope de milho 29,5
15g/dia em 1900 para 55g/dia em 2017
Maçã com casca 7,6 O consumo por adolescentes pode alcançar 73g/ dia
Uva 7,8
Banana 6,2 427 indivíduos: consumo de 7 ou mais unidades

Laranja 6,0
(350ml) de bebidas açucaradas por semana está
associada com fibrose, inflamação, balonização
Melancia 2,2
Diraison et al. (2003) ; Abdelmalek (2010) ; Gaino, Silva (2011); Schwingshackl et al. (2015) ; Sharma et al. (2016)
Frutose
GLICOSE G6P
GK Via Glicolítica
SACARASE
SACAROSE
ACETIL CoA
FRUTOSE F6P
GK
FRUTOQUINASE
VIA F1P F1,6 BiP GLICEROL 3-P

PREFERENCIAL
DIIDROXICETONA
ACETIL CoA
GLICERALDEIDO GLICERALDEIDO
FOSFATO
3P
INDEPENDENTE AG
DE INSULINA!!!
Ômega 3 e Esteatose
Ômega 3 ¯ a esteatose por ¯ a lipogênese de novo por

meio da ¯ expressão de SREBP-1 e ChREBP
Ômega 3
A suplementação com
Ômega 3 se mostrou
positiva no
tratamento da
DHGNA
Reduziu o grau Aumentou o grau Reduziu a Aumentou a Reduziu a Aumentou a

de esteatose de esteatose balonização balonização fibrose fibrose
Dieta Mediterrânea e antioxidantes
Os efeitos da dieta mediterrânea e
do uso de antioxidantes em 50
adultos com sobrepeso (IMC > 25
Kg/m2) DHGNA durante 6 meses
1400 – 1600 Kcal

Divididos em 3 grupos: Vitaminas e minerais: RDA
CHO: 50 a 60%
• Grupo 1: Dieta mediterrânea PTN: 15 a 20%, sendo 50% vegetal
moderadamente hipocalórica LIP: até 30% mono e poli-
insaturadas
+ atividade física <10% saturada
• Grupo 2: Dieta mediterrânea Fibras: 25 a 30g/dia
moderadamente hipocalórica
+ suplementação de 75mg de silimarina
antioxidantes + atividade física 3,75mg de ácido clorogênico
à 2x/dia
• Grupo 3: sem intervenção
Dieta Mediterrânea e antioxidantes
GRUPO 1* GRUPOS 2*
IMC IMC
CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA
CIRCUNFERÊNCIA DO QUADRIL CIRCUNFERÊNCIA DO QUADRIL
MELHORA DOS VALORES MELHORA DA PRESSÃO ARTERIAL
SÉRICOS DE GAMA GT, PERFIL MELHORA DOS VALORES SÉRICOS
LIPÍDICO DE GAMA GT, PERFIL LIPÍDICO,
INDÍCE DE GORDURA HEPÁTICA
MARCADORES HEPÁTICOS,
GLICOSE EM JEJUM, INSULINA
MARCADORES DE RESISTÊNCIA
A INSULINA:
HOMA IR e TG/GLICOSE

* Resultados estatisticamente significantes (p<0,05)
Vitamina E
Indivíduos com NASH apresentam redução das
concentrações plasmáticas de vitamina E
REDUZ A ESTEATOSE
HEPÁTICA
MELHORA NOS NÍVEIS DAS
ENZIMAS HEPÁTICAS
PODE REDUZIR A
INFLAMAÇÃO Consenso da Sociedade DOSE:
Brasileira de Hepatologia 800 UI/DIA
É recomendado o uso de vitamina -D-alfatocoferol
E para pacientes com diagnóstico - Acetato de
alfatocoferol
de NASH na histologia - Tocotrienois
julianalimaenfermagem - julianalimaenfermagem@hotmail.com - CPF: 063.509.363-45 Vadarlis et al (2020)

Vitamina D
DEFICIÊNCIA
Importante:
manter níveis adequados de
vitamina D em todos os
pacientes, principalmente
naqueles em risco ou
diagnóstico de DHGNA
IMPORTANTE PARA
PROGRESSÃO DA O SISTEMA IMUNE
ESTEATOSE MELHORA A
DOSE:
SENSIBILIDADE
A INSULINA
2000 a PODE EXERCER UM
50000 UI/dia PAPEL
ANTIFIBRÓTICO
- D2 (ergocalciferol)
- D3 (colecalciferol)
julianalimaenfermagem - julianalimaenfermagem@hotmail.com - CPF: 063.509.363-45 Barchetta et al (2017)

Carotenoides
Diminuem o
recrutamento de células
imunes pró inflamatórias:
¯ Inflamação e fibrose
Diminuem a expressão de
macrófagos M1 e ativam os
do tipo M2:
¯ Inflamação e Resistência
a insulina
Diminuem a peroxidação
lipídica e a lipogênese:
¯ Esteatose
julianalimaenfermagem - julianalimaenfermagem@hotmail.com - CPF: 063.509.363-45 Kitade et al (2017)
Avaliação das kcal
Déficit de
consumidas através do
500-600kcal
recordatório alimentar
Dieta

Formulações

Sucesso no tratamento
Tenha a certeza de
Adesão ao que a nutrição é
plano magnífica e
alimentar podemos mudar o
destino dos nossos
pacientes
Interligação
da prática Atenção e
clínica com a acompanhamento
ciência do paciente
Muito obrigada
@dra.alinedavid
“Mas, sejam fortes e não desanimem, pois o trabalho de

vocês será recompensado”. Crônicas 15:7.

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gordurosa não alcoólica

Se mudou de Peruíbe para São Paulo

Busca emagrecimento, controle dos

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CARACTERIZA-SE PELO ACÚMULO DE TG NO HEPATÓCITO DE ORIGEM NÃO ALCOÓLICA

20 a 30% 15 a 25% 5 a 10%

Fígado Esteatose Esteato-Hepatite Cirrose

Chegada de AGs no fígado Gliconeogênese

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A origem Análise histológica

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2) Descartar o consumo de álcool:

Alto Excesso de Alto

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3-5%: >5%: >7%: >10%:

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<10% de CHO refinado

Importante: Glicose, frutose e gordura saturada

1) Após 48h, low carb:

2) Após 11 semanas, quando ¯ 7% do peso:

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Banana 6,2 427 indivíduos: consumo de 7 ou mais unidades

VIA F1P F1,6 BiP GLICEROL 3-P

Ômega 3 ¯ a esteatose por ¯ a lipogênese de novo por

Reduziu o grau Aumentou o grau Reduziu a Aumentou a Reduziu a Aumentou a

1400 – 1600 Kcal

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“Mas, sejam fortes e não desanimem, pois o trabalho de

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