CENTRO EDUCATIVO

JOSÉ DOLORES RODRÍGUEZ TAMAYO

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

NOMBRE DE ASIGNATURA:

SEGURIDAD DEL PACIENTE

EJERCICIO Eventos adversos

DOCENTE: L.E Pedro Ernesto López Pool

ALUMNA: ALEJANDRA GÓMEZ
LÓPEZ
2-D

SEGURIDAD DEL PACIENTE

 Instrucción general

Marca con una X el cuadro de la

opción de respuesta que elijas a cada
caso clínico, justifica brevemente tu
respuesta.

Valor 2 puntos c/u = 10 puntos

 CASO EV
.
E
V
C
U
E
R
E
R
I
N
C . A R R C
Ingresa paciente femenina de 67 años al E A S O O I
N D I R R D
servicio de urgencias con diagnostico de T V E
sangrado de tubo digestivo bajo y shock I E F X X N
hipovolémico, por sus condiciones críticas N R A T
E S L C O E
se decide intubar e ingresa a la unidad de L O L O M
terapia intensiva, durante el paso de la A A M I
I S
camilla a la cama la paciente se extuba S I
accidentalmente en la movilización, se I O
ventila y se reintuba de inmediato O N
N

JUSTIFICACIÓN X
Un incidente porque no genera daño al
paciente, pero que esu ocurrencia se
incorporó una falla en el proceso, es decir
después de la extubacion, el paciente no
género daño.
 CASO EV
.
E
V
C
U
E
R
E
R
I
N
C . A R R C
E A S O O I
Paciente con embarazo a término, N D I R R D
presenta parto natural, durante el T V E
I E F X X N
puerperio inmediato presenta N R A T
sangrado transvaginal importante, el E
L
S
O
L
L
C
O
O
M
E

medico tratante revisa a la paciente y A A M I

I S
detecta hipotonía uterina, indica S I
oxitocina pese al manejo medico I
O
O
N
adecuado el sangrado persiste por lo N
que se decide realizar histerectomía

JUSTIFICACIÓN X
Si el médico no realiza la histerectomía,
el paciente pierde la vida desangrada.
Por esa razón es un causi falla porque
significa podría haber tenido como
resultado un accidente y de dió
cuenta de lo sucedido
inmediatamente.
 CASO EV
.
E
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C
U
E
R
E
R
I
N
C . A R R C
E A S O O I
Paciente masculino de 86 años, reingresa al N D I R R D
servicio d cardiología posterior a la T V E
I E F X X N
implantación de un marcapaso definitivo por N R A T
síndrome del seno enfermo, somnoliento, E S L C O E
bajo efectos de sedación, con parche de L O L O M
A A M I
nitroglicerina en zona clavicular izquierda, sin I S
datos de sangrado, con signos vitales S I
I O
estables. La enfermera del turno al ingresar al O N
cubículo para administrar medicamentos N
encuentra al paciente en el suelo, llama al
médico, valora y solicita tomografía de
cráneo, se diagnostica una fractura de
cráneo y un hematoma subdural

justificación X
El paciente después del incidente,
presenta Fx de cráneo y un hematoma,
es un Ev. Centinela porque no está
relacionado con la historia natural y fue
un hecho inesperado. Que ocasiono
una lesión física al paciente.
 CASO EV
.
E
V
C
U
E
R
E
R
I
N
C . A R R C
E A S O O I
El dr. Ruiz prescribe al paciente de la cama N D I R R D
321 10 unidades internacionales de insulina T V E
I E F X X N
ráida después de cuantificar una glicemia N R A T
capilar de 320 mg/dl, en la siguiente toma E S L C O E
resulta 520 mg/dl sin manifestaciones L O L O M
A A M I
clínicas. El Dr. Ruiz acude con la enfermera y I S
pregunta si administró la dosis prescrita en la S I
I O
primera toma, la enfermera responde que no, O N
debido a que no se había dado cuenta de la N
indicación, el Dr. indica que se administren
12 unidades internacionales de insulina
rápida y en la siguiente toma a las 2 horas el
paciente se encuentra con 120 mg/dl
JUSTIFICACIÓN X
El médico hizo una intervención
oportuna y se di cuenta a tiempo del
error que pudo a ver tenido la
enfermera de no administrar la dosis,
anterior, en el que el paciente se pone
en riesgo.
 CASO EV
.
E
V
C
U
E
R
E
R
I
N
C . A R R C
E A S O O I
Paciente posoperado de fractura de cadera, en las
N D I R R D
ordenes posoperatorias se indica un antibiótico T V E
beta lactámico sin revisar sus antecedentes, los I E F X X N
que indican alergia a la penicilina, durante el turno N R A T
vespertino la enfermera iba a administrar el E S L C O E
L O L O M
medicamento sin embargo el paciente pregunta A A M I
que medicamente se le va administrar por que es I S
alérgico a la penicilina, por este motivo no se S I
administra el medicamento, sin embargo no se I O
O N
realiza ningún informe o anotación en los formatos
N
pertinentes por lo que no se indica suspender el
medicamento, la enfermera del turno nocturno
aplica el medicamento y el paciente presenta
choque anafiláctico y muere

justificación X
El evento centinela es el hecho inesperado no
relacionado con la historia de la enfermedad en el que
causa muerte o lesión. En este caso la enfermera del
vespertino no anoto en las hojas de enfermería la
alergia de cierto medicamento. En el que el nocturno
administra y hay una muerte. Esto está relacionado con
el Ev. Centinela. Puedo considerar que también pudo
haber Sido un error por omisión, porque ocurre como
resultado de una acción no tomada de parte de la
enfermera de no apuntar las alergias del paciente .