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1. PROFISSIONAL  / 
2. DOENÇAS INFECCIOSAS  / 
3. ARBOVÍRUS, ARENAVÍRUS E FILOVÍRUS  / 
4. DENGUE

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

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NESTE ASSUNTO

OUTROS TÓPICOS NESTE CAPÍTULO

Visão geral de infecções por arbovírus, arenavírus e filovírus

Dengue

Infecção por hantavírus

Febre de Lassa

Coriomeningite linfocítica

Infecções por vírus de Marburg e Ebola

Vírus do Nilo ocidental

Febre amarela

Infecções pelo vírus da zica (ZIKV)

Outras infecções por arbovírus

Dengue
(Febre quebra-osso, Dandy Fever)
Po r  

Tho ma s M . Yui l l  

, Ph D , Un iv e r si ty of Wi sco n sin - Mad i son

Av al ia d o c li ni ca m e n te a go 2 02 1
VISÃO EDUCAÇÃO PARA O PACIENTE

 Sinais e sintomas
 Diagnóstico
 Tratamento
 Prevenção
 Pontos-chave
 Febre hemorrágica da dengue/síndrome do choque da
dengue
 Sinais e sintomas
 Diagnóstico
 Tratamento
 Pontos-chave
 Informações adicionais

A dengue é uma doença transmitida por mosquito , causada

por um flavivírus. Normalmente, tem início abrupto, com
febre alta, cefaleia, mialgias, artralgias, linfadenopatia
generalizada e um exantema que aparece com uma 2ª
elevação de temperatura após um período afebril. Sintomas
respiratórios, como tosse, faringite e rinorreia, podem
ocorrer. A dengue também pode provocar febre hemorrágica
fatal, com uma tendência a sangramento e choque. O
diagnóstico envolve PCR (polymerase chain reaction) e testes
sorológicos. O tratamento é sintomático e, na dengue
hemorrágica, exige a reposição de volume intravascular com
ajuste rigoroso.

A dengue é endêmica nas regiões tropicais do mundo, em

latitudes de aproximadamente 35° norte a 35° sul. Epidemias são
muito prevalentes no Sudeste Asiático, mas também ocorrem no
Caribe, incluindo Porto Rico e Ilhas Virgens Americanas, na
Oceania e no subcontinente indiano; mais recentemente, a
incidência de dengue aumentou nas Américas Central e do Sul. A
cada ano são importados aproximadamente 100 a 200 casos para
os EUA por turistas, mas uma estimativa de 50 a 100 milhões de
casos ocorre no mundo todo, com cerca de 20.000 mortes. Mais
recentemente, houve transmissão local limitada no Havaí (2015),
na Flórida (2013, 2020) e no Texas (2013).
O agente causal, um flavivírus com 4 sorotipos, é transmitido pela
picada de mosquitos Aedes. Um só mosquito pode picar
repetidamente, colocando várias pessoas em risco de infecção. O
vírus circula no sangue de seres humanos infectados por 2 a 7
dias; mosquitos Aedes podem adquirir o vírus quando picam seres
humanos durante esse período.
Sinais e sintomas da dengue
Após um período de incubação de 3 a 15 dias, o início é abrupto e
acompanhado por febre, calafrios, cefaleia, dor retro-orbitária ao
movimento dos olhos, dor dorsal, dor lombar e prostração
acentuada. Dor extrema nas pernas e nas articulações ocorre
durante as primeiras horas, daí seu nome tradicional, febre
quebra-osso. A temperatura ascende rapidamente para 40° C,
com hipotensão e relativa bradicardia. Pode haver injeção bulbar
e palpebral de conjuntiva, rubor passageiro, ou exantema macular
rosa-pálido (em particular na face). Os gânglios cervical,
epitroclear e inguinal apresentam-se normalmente aumentados.
Febre e outros sintomas persistem por 48 a 96 h, seguidos por
defervescência rápida com sudorese profusa. Os pacientes, então,
sentem-se bem por cerca de 24 h, após as quais normalmente a
febre ressurge (padrão bifásico), geralmente com uma
temperatura mais baixa que a da primeira vez. Ao mesmo tempo,
um exantema maculopapular esbranquiçado se dissemina a partir
do tronco para os membros e a face.

Faringite, sintomas gastrointestinais (p. ex., náuseas, vômitos) e

sintomas hemorrágicos podem ocorrer. Alguns pacientes
desenvolvem febre hemorrágica da dengue . Sintomas
neurológicos são incomuns e podem incluir encefalopatia e
convulsões; alguns pacientes desenvolvem a síndrome de Guillain-
Barré.
Os casos leves de dengue que, geralmente, não apresentam
linfadenopatia regridem em < 72 h. Em doença mais grave, a
astenia pode durar várias semanas. A morte é rara. A imunidade
para a cepa infectante é duradoura, ao passo que a imunidade
cruzada para outras cepas dura somente de 2 a 12 meses.
Doença mais grave pode resultar do aumento da infecção pelos
anticorpos, na qual os pacientes têm um anticorpo não
neutralizante de uma infecção anterior com um sorotipo da
dengue e então têm outra infecção com um diferente sorotipo da
dengue.

Diagnóstico da dengue
 Sorologia de fase aguda e convalescença

Deve-se suspeitar de dengue em pacientes que moram ou

viajaram para áreas endêmicas se eles desenvolverem febre
súbita, cefaleia, cefaleia retro-orbital grave, mialgia e adenopatia,
em especial com exantema ou febre recorrente típicos. Na
avaliação, devem-se eliminar diagnósticos alternativos,
especialmente malária, infecção pelo vírus da zica , doença de
chikungunya e leptospirose.
Os exames diagnósticos incluem teste sorológico nas fases aguda
e convalescente, detecção de antígenos e detecção do genoma do
vírus por reação em cadeia da polimerase (PCR) no sangue. A
sorologia envolve testes de inibição de hemaglutinação ou fixação
de complemento utilizando soros pareados, mas reações
cruzadas com outros anticorpos contra flavivírus, especialmente o
zica vírus, são possíveis. Os testes de neutralização por redução
de placas são mais específicos e são considerados o padrão ouro
do diagnóstico sorológico. A detecção de antígeno está disponível
em algumas partes do mundo (não nos EUA) e a PCR
normalmente é feita somente nos laboratórios especializados.

Embora raramente realizadas e difíceis, podem ser feitas culturas

utilizando mosquitos Toxorhynchites inoculados ou linhagens de
células específicas em laboratórios especializados.
O hemograma completo pode mostrar leucopenia no 2º dia de
febre; no 4º ou 5º dia, a contagem de leucócitos pode ser de 2.000
a 4.000/mcLcom somente 20 a 40% de granulócitos. A análise da
urina pode mostrar albuminúria moderada e poucos cilindros.
Trombocitopenia pode estar presente.

Tratamento da dengue
 Cuidados de suporte
O tratamento da dengue é sintomático. Pode ser usado
paracetamol, mas os AINEs, inclusive o ácido acetilsalicílico,
devem ser evitados em razão do risco de sangramento. O ácido
acetilsalicílico aumenta o risco da síndrome de Reye nas crianças e
por isto deve ser evitado.
Prevenção da dengue
Pessoas em áreas endêmicas devem tentar se proteger contra
picadas de mosquito. Para prevenir transmissão posterior por
meio de mosquitos, o paciente com dengue deve ser mantido sob
um mosquiteiro até o desaparecimento do 2º período de febre.

Estão sendo avaliadas várias candidatas a vacinas tetravalentes.

Uma vacina tetravalente, Dengvaxia®, foi licenciada no México em
dezembro de 2015 e subsequentemente nas Filipinas e em alguns
outros países para uso em pessoas com 9 a 45 anos de idade que
vivem em áreas endêmicas (que nos EUA incluem os territórios da
Samoa Americana, Guam, Porto Rico e Ilhas Virgens Americanas).
A vacina diminui o risco de hospitalização e doença grave nos
receptores soropositivos. Entretanto, vacinar crianças que nunca
tiveram dengue parece resultar em risco de doença mais grave se
elas forem infectadas pela dengue mais tarde; esse efeito levou as
autoridades sanitárias filipinas a suspender a vacinação contra a
dengue nesse país. A Organização Mundial da Saúde (1) e a US
Food and Drug Administration recomendam fazer rastreamento
pré-vacinação à procura de evidências sorológicas de infecção
prévia por dengue e vacinar apenas os pacientes soropositivos.
Administram-se três doses em intervalos de 6 meses.
Referência sobre prevenção
 1. World Health Organization : Dengue vaccines: WHO
position paper – September 2018. Acessado em 09/07/2021.
Pontos-chave
 O vírus da dengue é transmitido pela picada de
mosquitos Aedes.
 A dengue geralmente provoca febre repentina,
cefaleia retro-orbital grave, mialgia, adenopatia,
exantema característico e dor extrema nas pernas e
articulações durante as primeiras horas.
  A dengue pode provocar febre hemorrágica
potencialmente fatal, com tendência a um
sangramento e choque (febre hemorrágica por
dengue e síndrome do choque da dengue).
 Suspeitar de dengue se os pacientes vivem ou
viajaram para áreas endêmicas se têm sintomas
típicos; diagnosticar utilizando sorologia, testes
antigênicos ou PCR no sangue.

Febre hemorrágica da dengue/síndrome do choque da dengue

A febre hemorrágica da dengue é uma variante da apresentação
que ocorre principalmente nas crianças com < 10 anos de idade
que vivem onde a doença é endêmica. A febre hemorrágica da
dengue frequentemente requer exposição prévia ao vírus da
dengue.
A febre hemorrágica da dengue é uma doença imunopatológica;
complexos imunes dos anticorpos do vírus da dengue
desencadeiam a liberação dos mediadores vasoativos pelos
macrófagos. Os mediadores aumentam a permeabilidade
vascular, provocando extravasamento vascular, manifestações
hemorrágicas, hemoconcentração e derrames serosos, que
podem levar ao colapso circulatório (síndrome de choque da
dengue).

Sinais e sintomas da febre hemorrágica da dengue

A febre hemorrágica da dengue frequentemente começa com
febre e cefaleia de início abrupto, sendo inicialmente
indiferenciável da dengue clássica. Os sinais de alerta que
preveem possível progressão para dengue grave são

 Sensibilidade e dor abdominal intensa

 Vômitos persistentes
 Hematêmese
 Epistaxe ou sangramento das gengivas
 Fezes enegrecidas (melena)
 Edema
 Letargia, confusão ou agitação
 Hepatomegalia, derrame pleural ou ascite
  Alteração acentuada na temperatura (de febre à
hipotermia)

O colapso circulatório e a falência de múltiplos órgãos, chamada

síndrome de choque da dengue, pode se desenvolver
rapidamente em 2 a 6 dias após o início.

As tendências hemorrágicas se manifestam da seguinte forma:

 Normalmente, como púrpura, petéquias, equimoses ou
em locais de injeção
 Às vezes, como hematêmese, melena ou epistaxe
 Ocasionalmente, como hemorragia subaracnoidea

Broncopneumonia com ou sem derrames pleurais bilaterais é

comum. Miocardite pode ocorrer.

A taxa de mortalidade normalmente é < 1% nos centros

experientes, mas, por outro lado, pode chegar a 30%.
Diagnóstico da febre hemorrágica da dengue
 Critérios clínicos e laboratoriais

Suspeita-se da febre hemorrágica da dengue em crianças com os

critérios clínicos definidos pela OMS para o diagnóstico:

 Febre repentina que permanece alta por 2 a 7 dias

 Manifestações hemorrágicas
 Hepatomegalia

As manifestações hemorrágicas incluem pelo menos uma prova

do laço positiva e petéquias, púrpura, equimoses, sangramento
gengival, hematêmese, ou melena. A prova do laço é realizada
aplicando-se pressão (média entre a pressão sistólica e a
diastólica) no membro superior do paciente, por 15 minutos. O
número de petéquias que se forma dentro de um círculo de 2,5
cm de diâmetro é contado; o aparecimento de > 20 petéquias
sugere fragilidade capilar.
Devem ser obtidos hemograma completo, testes de coagulação,
análise de urina, testes hepáticos e testes de sorologia para
dengue. Anormalidades de coagulação incluem
  Trombocitopenia (≤ 100.000 plaquetas/mcL [≤ 100 x
109/L])
 Tempo de protrombina (TP) prolongado
 Tempo de tromboplastina parcial (TTP) ativada
prolongado
 Diminuição de fibrinogênio
 Aumento da quantidade de produtos de degradação da
fibrina

Pode haver hipoproteinúria, proteinúria leve e aumentos nos

níveis de aspartato aminotransferase (AST).

Pode-se realizar o diagnóstico sorológico usando o ensaio

imunoenzimático para captura de IgM (MAC-ELISA) Combinado
com o teste de amplificação do RNA do vírus da dengue, pode
fornecer um diagnóstico nos primeiros 1 a 7 dias da doença. O
teste de neutralização por redução de placas (PRNT) é específico e
sensível. Títulos nas amostras de soro das fases aguda e
convalescente podem estabelecer de forma confiável a infecção
pelo vírus da dengue e podem indicar o tipo de vírus específico
envolvido. O PRNT requer vírus vivos da dengue para o teste e é
trabalhoso e caro. Muitos laboratórios não conseguem realizar o
PRNT.

Presume-se que pacientes apresentando os critérios clínicos

definidos pela OMS, mais trombocitopenia (≤ 100.000/mcL [≤ 100
x 109/L]) ou hemoconcentração (hematócrito Hct]
aumentado ≥ 20%), tenham a doença (ver Centers for Disease
Control and Prevention's Dengue Virus: Clinical Guidance  do CDC).
Tratamento da febre hemorrágica da dengue
 Cuidados de suporte

Pacientes com febre hemorrágica da dengue precisam de

tratamento intensivo para manter a euvolemia. Devem ser
evitadas hipovolemia (que pode produzir choque) e
hiperhidratação (que pode produzir síndrome do desconforto
respiratório agudo). Urina e grau de hemoconcentração podem
ser usados para monitorar o volume intravascular.
Nenhum antiviral demonstrou melhorar o desfecho.

Pontos-chave
 A febre hemorrágica da dengue ocorre
principalmente em crianças < 10 anos que vivem em
áreas onde a dengue é endêmica e exige infecção
anterior pelo vírus da dengue.
 A Febre hemorrágica da dengue pode inicialmente
lembrar a dengue, mas alguns resultados (p. ex.,
sensibilidade e dor intensa abdominais, vômitos
persistentes, hematêmese, epistaxe, melena)
indicam uma possível progressão para dengue
grave.
 O colapso circulatório e a falência de múltiplos
órgãos, chamada síndrome de choque da dengue,
pode se desenvolver rapidamente em 2 a 6 dias após
o início.
 O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos e
laboratoriais específicos.
 Manter a euvolemia é crucial.

Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que O Manual
não é responsável pelo conteúdo deste recurso.

 Centers for Disease Control and Prevention: Dengue Virus:

For Healthcare Providers: informações sobre prevenção,
manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento, além de
como distinguir entre covid-19 e dengue

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