EXLENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ PRESIDENTE DO TRIBUNAL DO JÚRI DA

COMARCA DE VALENÇA DO ESTADO DA BAHIA.

Ref.: Convocação de Jurado – Processo nº XXXXX-00.0000.0.00.0000
FULANO DE TAL DA SILVA, brasileiro, casado, industriá rio, nascido em 00/00/1967,
natural de Sã o Lourenço-RN, filho de Maria Bonita e Lapiã o da Silva, portador da Carteira
de identidade nº 00.0000.0000-00 SSP/SP, CPF nº. 000.000.000-00, residente e domiciliado
na Rua do Céu, nº 41, casa, bairro Xove Xove, Muritiba-BA, CEP.: 45.0400-000, vem, com o
devido apreço à presença de Vossa Excelência, expor e requerer ao final, o que segue
adiante descrito.
1 – DA NOMEAÇÃO AO QUADRO DE JURI: Recebi notificaçã o deste d. Tribunal do Jú ri,
comunicando o sorteio do meu nome para a composiçã o do conselho de sentença, com
convocado para a sessã o ordiná ria do dia 14/08/2018, às 08:00h na forma da lei, sendo
que por se tratar de serviço obrigató rio, o nã o comparecimento da minha pessoa ensejará
em pena pecuniá ria.
2 – DO JUSTO IMPEDIMENTO: Ciente dessa informaçã o, contudo, venho comunicar a V.
Exa., que estou fui submetido a uma cirurgia e desde entã o estou em recuperaçã o médica, a
base de tratamento medicamentoso, afastado das atividades laborais desde 14/05/2018 e
com perícia médica agendada no INSS parar 15/09/2018, conforme comprovam a
documentaçã o médica anexada (relató rio de alta médica, atestados e receitas médicas;
declaraçã o da empresa e agendamento da perícia médica), razã o pela qual fico justamente
impedido de participar do jú ri.
3 – DO REQUERIMENTO / PEDIDO: Ante o exposto e com fundamento no inciso X, do
artigo 437 do Có digo de Processo Penal, considerando o justo impedimento acima
demonstrado, requeiro a V. Exa., seja declarado isento dos serviços de jú ri, cancelando-se o
termo de nomeaçã o de jurado, com a respectiva dispensa e baixa, expedindo-se a certidã o
de isençã o pró pria para que susta os devidos efeitos legais.
Nesses termos, peço deferimento.
Muritiba, 09 de Agosto de 2018.
FULANO DE TAL DA SILVA