REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE

Ministério da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior

MCTES A - FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO DO CANDIDATO AO

PROGRAMA UM COMPUTADOR POR ESTUDANTE DO ENSINO
SUPERIOR – CESS

1. Informações do Candidato

IMPORTANTE: Este Formulário é destinado apenas a estudantes de nível de licenciatura

1.1. Nome completo

1.2. Sexo

1.3. Endereço permanente

[Rua, N.º e Local]

1.4. Contactos Telefone 1 Telefone 2

E-mail 1 E-mail 2

1.5. Nacionalidade
[Se dupla, indique ambas]
1.6. Documento de
Identificação
BI□ Dire □ Passaporte □
1.7. Data de Validade do
documento de Identificação
1.8. Data de Nascimento
[dia, mês, ano]

1.9. Local de Nascimento

[localidade, país]

2.0. Filiação
[Nome do pai e mãe]
Nome e Grau de Parentesco Telefone
2.1. Pessoa de Contacto

2. Perfil Académico do Candidato

1
 2.1. Nome da Instituição
[Universidade, Instituto Superior,
Politécnico]
2.2. Curso 2.3. Ano de Ingresso 2.4. Ano de Frequência

2.5. Tem Disciplinas em atraso?

[se sim indique o nº de
Não □ Sim □
disciplinas em atraso] Nº de disciplinas em atraso _______________

Grau de Situação Data de Habilitações

# Nome [nome ,apelido] Estado Civil
Parentesco Profissional* Nascimento Literárias
1
2
3
4
5
6
7
8
3. Agregado Familiar
*Desempregado, Empregado, Reformado

4. Outras Informações

4.1. Reside em casa própria Não □ Sim □

4.2. Exerce alguma actividade remunerada Não □ Sim □

[Se sim, o valor que aufere mensalmente]
Salário Mensal _______________________

4.3. É beneficiários de uma bolsa de estudo Não □ Sim □

[Se sim, qual o valor mensal da bolsa]
Valor da Bolsa de Estudo _______________

4.4. Descreva os benéficos da bolsa

[No caso de ter uma bolsa de estudo]

5. Declaração Final

2
Declaração do
Estudante
 

Assinatura

Local e Data

Indique, por favor, abaixo como tomou conhecimento da existência do Programa

de Um Computador por Estudante do Ensino Superior

1. Colega ou amigo □
2. Professor da minha Universidade □
3. Poster/folheto numa Universidade local □
4. Ponto Focal da minha instituição □
5. Internet □
6. Comunicação social (Jornal/Rádio/TV) □
7. Outro □