SABER CIENTFICO, Porto Velho, 1 (1): 240 - 252, jan./jun., 2008.

Avaliao nutricional em pacientes hospitalizados: uma responsabilidade interdisciplinar

MSc Luna Mares Lopes de Oliveira Ana Paula Coelho Rocha MSc Jnia Maria Augusta da Silva3

Resumo
A desnutrio comum em hospitais e a deteco precoce pode ser decisiva para a sobrevida do paciente. Existem vrios mtodos de avaliao do estado nutricional, todos visam estabelecer atitudes de interveno. Para tanto, deve-se eleger na prtica clnica hospitalar o mais prtico, sensvel, reprodutvel, aplicvel o mais precoce possvel. Os mtodos podem ser classificados em subjetivos e objetivos de acordo com o procedimento. Apresentam-se os resultados preliminares do estudo cujo objetivo foi comparar os mtodos subjetivos ASG e a Semiologia Imunolgica Nutricional (SIN) elaborada para este estudo com base na literatura, com os mtodos objetivos: CB, CTL e Albumina srica. Foram avaliados 15 pacientes entre 25 e 60 anos, de ambos os gneros, restritos ao leito em dois hospitais da rede pblica de Porto Velho-Ro. Foram excludos pacientes em anasarca, queimados, gestante, menores de 20 anos e deambulantes. A terminologia clssica dos indicadores nutricionais: Albumina, CB e CTL e ASG; foi agrupada conforme a terminologia da SIN. Foi considerado, Eutrfico (E) os resultados normais, Risco Nutricional (RN) os diagnstico de desnutrio leve e moderado ou suspeito e Desnutrido (D) os diagnsticos de desnutrio grave. Obteve-se elevada sensibilidade da ASG e SIN ao diagnosticar risco nutricional e desnutrio em todos os pacientes. Os mtodos objetivos tambm detectaram um nmero expressivo de pacientes em risco nutricional e desnutrido, indicando para sensibilidade dos mtodos subjetivos neste estudo. Os mtodos subjetivos tem sido os de escolha em diversas situaes clinicas e podem ser aplicados por qualquer membro da equipe devidamente treinada.

Palavras-chave: avaliao nutricional, desnutrio, equipe interdisciplinar.

Introduo A desnutrio comum em hospitais. Diversos estudos em todo o mundo mostram que 40% dos pacientes encontram-se desnutridos na admisso e em torno de 75% perdem peso durante a internao . Portanto, a deteco precoce do risco nutricional e da desnutrio, pode ser decisiva para a sobrevida do paciente. A elaborao e validao de mtodos de triagem de risco nutricional, que possam ser aplicados por qualquer membro da equipe de sade, tiveram incio na dcada de 80 com Detsky et al2 pela validao da Avaliao Nutricional Subjetiva Global (ASG), um sistema de avaliao clnica e funcional capaz de triar pacientes com moderado ou alto risco cirrgico. Nos anos seguintes, criaram-se vrias verses de ASG para serem utilizadas nas enfermarias clinicas e em diversas situaes especficas. 3
1, 3

Professora Faculdade So Lucas, Nutricionista Clinica Hospital CEMETRON Nutricionista Endereo para correspondncia: Faculdade So Lucas, Rua Alexandre Guimares, 1927 ArealRo/78.916450, Clnica de Nutrio. E-mail: lunamares@saolucas.edu.br.

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A triagem nutricional identifica indivduos que esto desnutridos ou em risco nutricional.4 Recentemente foi publicado e validado por pesquisadores na Dinamarca o sistema de triagem nutricional Nutritional Risk Screening (NRS-2002), desenvolvido para indicar suporte nutricional aos pacientes gravemente desnutridos, aos no desnutridos mas tm requerimento nutricional aumentado pela doena por s, pelo tratamento, ou pela combinao de situaes como trauma, cirurgia, quimioterapia que podem impedir a alimentao e aumentar o estresse metablico.
1

Para avaliar o estado nutricional tm se utilizado vrios mtodos subjetivos e objetivos, desde os mais simples os quais todos da equipe devero saber aplicar e interpretar, at os mais complexos utilizados em centros de pesquisa. Mtodo objetivo como a medida antropomtrica da Circunferncia do Brao (CB), pode ser utilizado em pacientes acamados para estimar a protena somtica e tecido adiposo, uma medida que representa a soma das reas constitudas pelos tecidos sseo, muscular e gorduroso do brao. Outros como a albumina srica, protena abundante no meio extracelular responsvel pelo equilbrio onctico e pelo transporte de uma ampla variedade de substncias no sangue, tem sido correlacionada com o estado nutricional e gravidade da doena. Nveis sricos entre 2,0 e 2,5 g/dL correlacionamse com a manifestao de edema. A hipoalbuminemia tem sido apresentada como fator de risco independente para mortalidade de todas as causas em pessoas idosas. Embora os nveis de albumina tenham valor prognstico, no tem sido um bom indicador de adequao do suporte nutricional.4 Tambm os Linfcitos e Leuccitos perifricos so usados para o clculo da Contagem Total de Linfcitos (CTL), mede as reservas imunolgicas momentneas, indicando as condies do mecanismo de defesa celular do organismo que sofre interferncia do estado nutricional, portanto utilizada como parmetro nutricional para a medio da competncia imunolgica. No entanto, a CTL como indicador nutricional limitada em casos de infeces, cirrose heptica, queimaduras e alguns medicamentos 3. As Avaliaes subjetivas tm como base a interpretao semiolgica dos sinais e sintomas clnicos e exame fsico do paciente como indicadores nutricionais. Com base na referencia bibliogrfica sobre o assunto, elaborou-se para este estudo um instrumento de avaliao semiolgica, ao qual denominou-se - Semiologia Imunolgica Nutricional (SIN). Neste, elencou-se os sinais e sintomas clnicos que mais comprometem a ingesto alimentar que so a hipo e anorexia, disfagia e 241
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odinofagia. A presena de ascite e edemas bilaterais que causam desconfortos e caracterizam desnutrio protica, alm do exame fsico de compartimentos gordurosos e musculares, os quais indicam a gravidade da desnutrio

proteico/calrica e capacidade laborativa do paciente. Na semiologia nutricional deve-se atentar para a expresso facial do paciente, pois esta revela a repercusso da doena. Chama-se fceis da desnutrio aguda, aquela em que o paciente encontra-se descompensado de sua desnutrio diferente do fceis da crnica, onde h uma maior adaptao.3 A ASG consiste de anamnese e exame fsico, onde se avalia

principalmente, perda de peso relatada pelo prprio paciente ou acompanhante, diminuio do tecido adiposo e muscular analisada pelo investigador e alteraes na ingesto alimentar relativa ao habitual e capacidade funcional. Os mtodos subjetivos tm boa preciso diagnstica quando utilizados por avaliador experiente.
5

Desta forma apresentam-se neste trabalho, resultados preliminares de um estudo realizado em dois hospitais de Porto Velho capital de Rondnia, regio amaznica, cujo objetivo foi comparar o valor diagnstico e prognstico de desnutrio dos mtodos objetivos e subjetivos citados.

Mtodo Aps aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade So Lucas, um estudo em corte transversal foi realizado com 15 pacientes, cuja idade variou de 25 a 60 anos, sendo 3 mulheres e 12 homens. Diagnsticos: Trauma, Agresso

fsica, AIDS, gastroenterocolite aguda (GECA), tuberculose, hepatites B e D, Pneumopatia, Polineuropatia, Hipertenso, hiptese diagnstica de cirrose heptica, todos com capacidade funcional reduzida, ou seja, restritos ao leito ou deambulando restrito ao quarto, no perodo de 11 de Outubro a 24 de Novembro de 2006, internados em clinicas mdicas de dois hospitais da rede pblica de sade de Porto Velho-RO: sendo um hospital geral e o outro especializado em doenas tropicais. Neste estudo foram excludos pacientes em anasarca, queimados, gestantes, menores de 20 anos e deambulantes. Os pacientes, aps assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, foram avaliados nutricionalmente pelos mtodos subjetivos SIN e ASG e pelos objetivos: CB, CTL e Albumina srica (apndice 1). A Semiologia Imunolgica Nutricional (SIN) classifica o paciente em desnutrido, risco 242

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nutricional e no desnutrido A ASG escolhida foi a padronizada pela equipe do TENUT que classifica o paciente em eutrfico, desnutrido moderado ou suspeito e desnutrido grave. A circunferncia do brao (CB) foi aferida com o auxlio de uma fita antropomtrica flexvel, no extensvel, com o paciente deitado ou sentado, com o brao flexionado em direo ao trax, formando um ngulo de 90, mediu-se o ponto mdio entre o acrmio e o olcrano, sem comprimir a fita no local. O resultado obtido foi comparado ao valor de referncia do NHANES I (National Health and Nutrition Examination Survey). A adequao da CB foi determinada por meio da equao: CB(%) = CB obtida (cm)/ CB percentil 50 X100. Foram utilizados as informaes laboratoriais relativas a albumina, percentual de linfcitos e contagem total de leuccitos presentes nos pronturios no momento da pesquisa: a Albumina Srica, interpretada como: normal > 3,5%; depleo leve 3,0 a 3,5%; depleo moderada 2,4 a 2,9%; depleo grave < 2,4%. Os Linfcitos

Circulantes e Leuccitos para o clculo da Contagem Total de Linfcitos (CTL), calculada pela equao: CTL = % linfcitos x leuccitos/100. Interpretados como: Depleo leve: 1.200 a 2.000 / mm; Depleo moderada: 800 a 1.199 / mm; Depleo grave: <800 / mm. 5 Para efeito de tabulao dos resultados, a terminologia empregada no diagnstico nutricional definido na literatura dos indicadores nutricionais: Albumina, CB e CTL e ASG; foi agrupada conforme a terminologia da SIN. Sendo considerado, Eutrfico (E) os resultados normais, Risco Nutricional (RN) os diagnstico de desnutrio leve e moderado ou suspeito e Desnutrido (D) os diagnsticos de desnutrio grave.

Resultados

Dos 15 pacientes, apenas 11 tinham exames laboratoriais de albumina, no perodo da pesquisa. O leucograma estava presente no pronturio de todos os pacientes avaliados, permitindo a Contagem Total de Linfcitos. Na figura 1 podem ser comparados os diagnsticos nutricionais dos pacientes.

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12 11 9 8 6 4 3 3 2 0 SIN ASG CB CTL ALB 2 4 4 3 E RN D

E: eutrofico; RN: risco nutricional; D: desnutrido; SIN: semiolgia imunolgica nutricional; ASG: avaliao subjetiva global; CB: circunferencia do brao; CTL: contagem total de linfcitos; ALB: albumina.

Figura 1. Diagnstico nutricional dos pacientes estudados.

Pela figura 1 verifica-se que todos os pacientes ao serem avaliados pelos mtodos subjetivos SIN e ASG apresentaram algum grau de desnutrio. Os mtodos diretos CB, CTL e albumina srica, tambm detectaram um nmero expressivo de pacientes em risco nutricional e desnutrido.

Discusso Conforme o Guidelines for use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric (ASPEN, 2002)4, a avaliao do estado nutricional consiste de dois componentes: avaliao nutricional e avaliao metablica. A avaliao nutricional mensura de modo esttico compartimentos corporais e examina as alteraes causadas pela subnutrio. A avaliao metablica inclui a analise das estruturas e funes de rgo e sistemas, de alteraes metablicas relacionadas perda de peso e massa magra e outros compartimentos corporais, e a resposta metablica a interveno nutricional. A histria do paciente e o exame fsico so requeridos para uma adequada avaliao do estado nutricional, deve focar a histria de peso, hbito alimentares no usuais e restries, funo gastrointestinal, avaliao fsica inclui o aspecto geral do paciente, se ele apresenta edema, ascite, caquexia, obesidade, alteraes cutneas, alteraes mucosas, petquias ou equimose, glossite, 244

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estomatite ou queilose. O sistema msculo-esqueltico inspecionado e palpado, com ateno especial aos bceps, trceps, quadrceps e aos msculos intersseos das mos, temporais, supra e infraescapular. Esta recomendao est em concordncia com o modelo de SIN e ASG utilizados neste estudo. Apesar da avaliao sujetiva possibilitar a participao de todos os membros da equipe multidisciplinar de terapia nutricional, indispensvel o treinamento adequado de todos os observadores que desejam pratic-la, pois a preciso do mtodo depende da capacidade do observador em detectar as alteraes nutricionais significativas atravs da avaliao subjetiva.6 DOCK-NASCIMENTO
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estudou 150 pacientes adultos portadores de cncer,

utilizaram a ASG como padro ouro comparado ao diagnstico nutricional obtido pelo ndice de Massa Corprea (IMC). Encontraram desnutrio em 46% dos pacientes pela ASG e 22% pelo IMC. Tanto a ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition) quanto ESPEN (The European Soiety for Clinical Nutrition and Metabolism) recomendam o uso da ASG para identificar o estado nutricional. Um estudo Espanhol, com 781 pacientes oncolgicos, utilizando ASG, mostrou uma desnutrio de 52%.8 Ferreira9 em um estudo de reviso com o objetivo de levantar os principais aspectos necessrios para a realizao de terapia nutricional segura e eficaz, mostra que a ASG um mtodo de fcil aplicao que tem demonstrado boa sensibilidade e especificidade na identificao de desnutrio hospitalar, mas no h comprovao da sua efetividade em pacientes de UTI. Yamaut10 avaliou 53 pacientes hospitalizados com insuficincia cardaca por ASG e por avaliao objetiva de albumina srica, contagem de linfcitos e pelos antropomtricos CB e prega cutnea triscipital (PCT) e calculo de circunferncia muscular do brao (CMB). A ASG identificou maior nmero de desnutridos do que a avaliao objetiva, por esta razo os autores supem que a ASG possibilita a identificao de pacientes com risco de desnutrico, antes que ocorra mudana das medidas antropomtricas e o desempenho da ASG na identificao de desnutrio foi maior nos homens. Andrade et al11 avaliaram 150 pacientes maiores de 18 anos portadores de doenas clnicas, internados nas enfermarias de Clnica Mdica do Hospital Universitrio da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com o objetivo de avaliar se a espessura do msculo adutor do polegar (MAP) um bom indicador de 245

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prognstico para complicaes spticas e no spticas durante a internao, mortalidade e tempo de internao hospitalar (TIH) de pacientes clnicos, pelos parmetros: avaliao subjetiva global (ASG), antropometria clssica, parmetros laboratoriais tradicionais (albumina srica e linfocitometria) e medida da espessura do MAP. A mdia da espessura do MAP para o total da amostra foi de 14,2 3,7 mm. Foi o parmetro que melhor se associou s complicaes spticas, no spticas e mortalidade. Alm do MAP, a rea muscular do brao (AMB) foi o nico parmetro que se associou s complicaes spticas e no spticas. A avaliao subjetiva global (ASG), a dobra cutnea triciptal (DCT), a circunferncia do brao (CB) e a circunferncia da panturrilha (CP) se associaram apenas ao TIH. A espessura do MAP um importante parmetro indicador de prognstico em pacientes clnicos, associando-se evoluo para complicaes spticas e no spticas, mortalidade e ao tempo de internao hospitalar. O mtodo ideal de avaliao da composio corporal deve ser relativamente barato, e que fornea pouco incmodo ao avaliado, ser operado por tcnicos capazes e render resultados altamente acurados e reprodutveis12. Os parmetros antropomtricos em sua maioria atendem a estes requisitos, sendo o peso e altura compondo o IMC, o mais difundido. Entretanto, verificar estas medidas de forma direta em pacientes restritos ao leito inatingvel na grande maioria dos hospitais do Brasil. Vale lembrar que o peso tem valor limitado na avaliao nutricional, devido a interpretao controversa dos resultados pelas alteraes freqentes no

compartimento hdrico. Neste estudo optou-se pela avaliao de Circunferncia do Brao (CB) que representa a soma das reas constitudas pelos tecidos sseo, muscular e gorduroso do brao. O instrumento de avaliao apenas uma fita mtrica, no depende de grande experincia do avaliador, portanto, pode ser realizada por qualquer membro da equipe de sade, devidamente treinado tendo mo tabelas de referncia apropriadas. Salvo em situaes de anasarca ou outra que interfira na conformao do brao, esta medida pode ser facilmente aplicada e interpretada na triagem e seguimento do paciente acamado. Embora as tabelas de referncia sejam geradas a partir de populao americana, no refletido o real estado nutricional de nossa populao.

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Assim como os parmetros antropomtricos, os testes bioqumicos tambm sofrem alteraes no paciente crtico. As protenas hepticas (albumina, pralbumina, transferrina) so comumente utilizadas para avaliao do estado

nutricional. Contudo, essas protenas tm funo limitada no paciente crtico, por fatores como hemodiluio e converso da atividade heptica na sntese de protenas de fase aguda, resultando em diminuio das protenas viscerais. Devido a estas alteraes, valores diminudos nestes pacientes refletem mais a gravidade da doena do que o estado nutricional8. Os resultados preliminares deste estudo nos levam a inferir que existiu elevada sensibilidade dos mtodos subjetivos no diagnstico de risco nutricional e desnutrio. O fato de valorizarem as alteraes clinica e funcionais que podem levar o paciente ao quadro de perdas proticas, energticas e competncia imunolgica, favoreceu ao diagnstico imediato de risco nutricional e desnutrio. Os pacientes classificados como eutrficos pelos mtodos diretos, passaro despercebidos como em risco de nutrio caso no sejam investigados inclusive por algum mtodo subjetivo. A incluso de mtodos subjetivos na triagem nutricional favorece a interveno nutricional apropriada em tempo hbil. Em resumo, consenso que no existe um teste padro ouro com sensibilidade e especificidade acurada. As alteraes clnicas provocadas pelo estresse metablicos das doenas, limitam a interpretao dos diferentes testes. Na avaliao inicial e segmento da eficcia da interveno nutricional, o ideal a combinao de diversos parmetros.

Concluso

Com os resultados preliminares deste estudo, obtiveram-se diagnstico de risco nutricional ou desnutrio em todos os pacientes avaliados pelos mtodos indiretos. A amostra constituiu-se somente por pacientes restritos ao leito, fato este que por si j aumenta a vulnerabilidade do paciente a desnutrio. Ao mesmo tempo, pacientes restritos ao leito no podem ser avaliados pelos mtodos que envolvem peso e altura, que so os mais comumente utilizados na prtica clnica por todos os membros da equipe. No sendo possvel utiliz-los, a desnutrio comumente percebida somente depois de totalmente instalada e refletida em atrofias 247

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adiposas e musculares graves, bem como a depleo de protenas viscerais como a albumina. Depois do primeiro modelo de avaliao subjetiva publicado na dcada de 80, desenvolvido para ser utilizado na triagem de risco de morte de pacientes cirrgicos, este modelo ou adaptaes do mesmo, vem se tornando o mtodo de escolha em muitas outras situaes clnicas. Todas as publicaes so unnimes quanto necessria capacitao, experincia e sensibilidade aguada do avaliador aos fatores de risco nutricionais, quando este decide utilizar mtodos subjetivos. A avaliao do estado nutricional visa estabelecer atitudes de interveno. Portanto, a padronizao de mtodos de diagnstico precoce do risco nutricional e desnutrio, aplicado at o segundo dia aps a internao, de importncia fundamental para interveno adequada. Toda a equipe deve estar preparada e empenhada em compreender as alteraes clnicas e funcionais que possam afetar o estado nutricional do paciente e consequentemente a restaurao de sua sade. Nutritional evaluation in inpatients: an interdisciplinary responsibility
MSc Luna Mares Lopes of Oliveira Ana Paula Coelho Rocha MSc Jnia Maria Augusta da Silva Abstract The malnutrition is common in hospitals and the precocious detection can be crucial when it comes to the patient's survival. There are many evaluation methods on nutritional status, all of them seek to establish interventional initiatives. For so it must be chosen the most practical in clinical hospital practice, sensitive, reproductive and applicable the soonest as possible. The methods may be classified as subjective and objective according to the procedure. The preliminary results of the study are presented and the aim was to compare the ASG subjective methods and the Nutritional Immunological Semiology (SIN) elaborated for this study based on the literature, with the objective methods: CB, CTL and Albumin sanguineous. 15 patients ranging from 25 and 60 years of age were evaluated, of both genders, restricted to the bed in two public hospitals of Porto Velho-RO. Patients in anasarca (with widespread edema), injured by fire, pregnant, under 20 years of age and the ones who could walk were excluded. The classic terminology of the nutritional indicators: Albumin, CB and CTL and ASG; it was arranged according to the SIN terminology. It was considered Eutrophic (E) the normal results, Nutritional Hazard (NH) the light and moderate malnutrition diagnosis or suspect and Undernourished (U) the diagnoses of serious malnutrition. It was obtained high sensibility of ASG and SIN when diagnosing nutritional hazard and malnutrition in all patients. The objective methods also detected an expressive number of patients in nutritional and undernourished risk, indicating for sensibility of the subjective methods in this study. The subjective methods have been the chosen ones in several clinic situations and they can be applied by any properly trained member of the team.

Key-words: nutritional evaluation, malnutrition, interdisciplinary team.

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SEMIOLOGIA IMUNOLGICA NUTRICIONAL - SIN Identificao:

Hospital:

Sexo:

M /

Idade: /

_ Enfermaria:_ Data de Internao:_ /

Leito: /

Data De Avaliao: _ Diagnstico:

Hipo/anorexia Disfagia/ Odnofagia

Ausente Ausente

Presente Presente

SINAIS CLNICOS DE PERDAS DE GORDURA E MSCULOS Panturrilha Ausente Trceps, Bceps, Trax Ausente Abdome Ausente Umbigo em chapu/ clice Ausente Ombro Ausente Quadrceps Ausente Presente Presente Presente Presente Presente Presente

Msculo Geral (Paravertebral, Intercostal e Subcostal) Ausente Presente

Msculo de Pinamento (adultor do polegar) 250

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Ausente Msculo Bitemporal Ausente Bola Gordurosa de Bichart Ausente

Presente

Presente

Presente

SINAIS CLNICOS DE EDEMA Edema de Membros Inferiores Ausente Ascite Ausente Anasarca Ausente Presente Presente Presente

AVALIAO DA EXPRESSO FACIAL

Fceis desnutrio aguda (paciente parece exausto, cansado, no consegue manter os olhos abertos por muito tempo) Fceis desnutrio crnica (paciente parece deprimido, triste, no quer muito dilogo)

Acamado mais de 12 horas

Sim

No

Propedutica Nutricional

>3 Itens Desnutrio 1 a 2 Itens Risco Nutricional O (zero) Itens No Desnutrido

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AVALIAO NUTRICIONAL POR MTODOS DIRETOS Identificao: Hospital: _ Sexo: F M / Idade: / _ Enfermaria:_ Data de Internao:_ / Leito: /

Data De Avaliao: _ Diagnstico:

Circunferncia de Brao - Valor: Desnut. Grave (<70%) Desnut. Moderada (70 a80%) Desnut. Leve (80 a 90%) Eutrofia (90 a 110%) Obesidade (>120%)

Albumina - Valor: Normal (> 3,5 g/dL) Depleo leve (3 a 3,5 g/dL)

Data:

(3,60 a 4,90) Depleo grave (< 2,4 g/dL)

Depleo moderada (2,4 a 2,9 g/dL)

Globulina - Valor: Relao Albumina/Globulina - Valor:_ >= 1 Desnutrido

Data:

< 1 Inflamao

Leuccitos - Valor: Linfcitos Valor: CTL Valor: Normal Depleo leve (1.200 a 2.000/mm)

Data: Data:

/ /

/ /

(5.000 a 10.000) (20 a 35)

Depleo moderada (800 a 1.199/mm)

Depleo grave (<800/mm)

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