Centro de Ciências da Saúde

Curso de Graduação em Fonoaudiologia - Clínica Escola de Fonoaudiologia

Email: clinica.fonoaudiologia@contato.ufsc.br - Telefone: (048) 3721-6111

TRIAGEM FONOAUDIOLÓGICA (FLUÊNCIA)

Criança (até 12 anos) e Adolescente (de 12 anos à 18 anos)

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome: _________________________________________________ Data de Nascimento:___/___/___
Idade Atual: __________ Período disponível para atendimento: manhã ( ) tarde ( )
Escolaridade: _________________________
Informante:_________________________________________________________________________
Data da Triagem: ____/____/_____
Número do Prontuário (RG): ______________
Fones para contato:____________________________________________________________________
E-mail:______________________________________________________________________________

QUEIXA: ____________________________________________________________________________
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HISTÓRIA PREGRESSA DA QUEIXA:

a-) Quando surgiu? ____________________________________________________________________
b-) Quem percebeu pela primeira vez? ____________________________________________________
c-) Fatos relacionados ao aparecimento da queixa: ___________________________________________
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d-) Já realizou algum tipo de tratamento: não ( ) sim ( )- Qual? Há quanto tempo?
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e-) Se sim, quais resultados?____________________________________________________________
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ANTECEDENTES PESSOAIS:
a) Intercorrência na gestação: ( ) não ( ) sim ______________________________________________
b) Intercorrência no parto: ( ) não ( ) sim ________________________________________________
c) Intercorrências pós-natais: ( ) não ( ) sim _______________________________________________
d) Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor: ( ) não ( ) sim
e) Atraso na aquisição da linguagem oral ( ) não ( ) sim _____________________________________

FATORES INTERVENIENTES / ANTECEDENTES FAMILIARES:

a) Alguém na família apresenta a mesma queixa ou algum outro problema de fala e linguagem?
( )não ( ) sim. Se sim, qual parentesco e qual problema?____________________________________
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A criança ou adolescente tem contato com esta pessoa? ( ) não ( ) sim
b) Como é o comportamento dos pais diante da fala da criança ou adolescente?___________________
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c) Apresenta dificuldade para ser compreendido por outras pessoas? ( ) não ( ) sim
d) Apresenta dificuldades em:
( ) fazer perguntas
( ) responder perguntas
( ) iniciar conversação
( ) em algum som específico ____________________________________________________
( ) em alguma palavra específica _________________________________________________
( ) em início de palavra _________________________________________________________
( ) em meio de palavra _________________________________________________________
( ) no final de palavra ___________________________________________________________
( ) em frases: ( ) início ( ) meio ( ) fim
c1) A criança ou adolescente tem consciência de quando estas dificuldades ocorrem? ( ) não ( ) sim
e) Houve períodos de melhora: ( ) não ( ) sim. Quando e/ou em que momentos?
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f) Ocorrem movimentos associados? ( ) cabeça ( ) face ( ) membros ______________________________
g) Qual é a reação das outras pessoas diante da dificuldade da criança?________________________
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h) O que a criança faz diante da dificuldade? ______________________________________________
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i) Evita contatos sociais? ( ) não ( ) sim __________________________________________________

j-) Existência de problemas correlatos de saúde (neurológico e/ou psquiátricos):

( ) Depressão
( ) Alcoolismo
( ) Suicídio
( ) Distúrbios Neurológicos. Qual?___________________________________________
( ) Distúrbios Psiquiátricos. Qual?____________________________________________
( ) Outros (como TOC ou esquizofrenia, etc)___________________________________
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j1) Algum familiar apresenta alguns desses problemas? ( ) não ( ) sim Se sim, qual o
parentesco e qual o problema:____________________________________________
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- Está tomando algum tipo de medicação? ( ) não ( ) sim Qual? ___________________________

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AMBIENTE (informações relevantes):

A disfluência interfere nos relacionamentos:
( ) Familiar ( )Social ( ) Escolar
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EXPECTATIVA
Qual sua expectativa quanto ao tratamento fonoaudiológico? (no caso de adolescente, anotar
expectativa da família e do próprio adolescente; se criança, anotar expectativa da família)
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Observações:________________________________________________________________________
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OBSERVAÇÃO CLÍNICA:
SE LEITOR: conversa espontânea + leitura de pequeno texto ( )
SE NÃO LEITOR: conversa espontânea + descrição de figura de ação ( )

1) Fluência de fala
a) Topografia das disfluências: (X) Conversa espontânea (●) Leitura
( ) hesitação (pausa curta) ( ) repetição de sílaba (sílaba inteira ou
parte da palavra)
( ) interjeição (inclusão de sons, palavras ou ( ) repetição de som (fonema ou elemento
frases irrelevantes no contexto da mensagem) de um ditongo que compõe a palavra)
( ) revisão (mudança no conteúdo ou forma ( ) prolongamento (duração inapropriada de
gramatical da mensagem ou pronúncia da um fonema ou elemento de um ditongo)
palavra)
( ) palavra não terminada ( ) bloqueio (tempo inapropriado para iniciar
um fonema ou à liberação de uma posição
articulatória fixa)
( ) repetição de palavra ( ) pausa (interrupção do fluxo de fala pelo
rompimento temporal da sequência)
( ) repetição de segmento (pelo menos duas ( ) intrusão (produção de sons ou cadeias de
palavras completas) sons não pertinentes ao contexto, inter ou
intrapalavras)
( ) repetição de frases
Ocorrem movimentos associados? ( ) cabeça ( ) face ( ) membros ______________________________
a) Velocidade de fala: ( ) diminuída ( ) aumentada ( ) adequada

2) Linguagem oral (alterações em): Há alterações? ( ) Sim ( ) Não

( ) vocabulário ( ) Fonologia ( ) Sintaxe ( ) Pragmática ( ) somente fluência
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3) Linguagem escrita: Há alterações? ( ) Sim ( ) Não

( ) leitura ( ) escrita ______________________________________________________________
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3) Motricidade Orofacial e Voz:

( ) respirador oral ( ) ausência de selamento labial ( ) dificuldade em praxias faciais
( ) interposição de língua durante a fala ( ) dificuldades de programação do ato motor
( ) alterações do sistema estomatognático. _______________________________________________
( ) alterações vocais_________________________________________________________________
( ) outras. ________________________________________________________________________

Conduta:
( ) Encaminhar para Clínica de Diagnóstico Fonoaudiológico da FOB-USP
( ) Encaminhar para Clínica de Fluência da FOB-USP
( ) Encaminhamento para outro Estágio na Clínica de Fonoaudiologia da FOB-USP. Qual? _________
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( ) Encaminhamentos externos. Quais?__________________________________________________
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( ) Apenas orientação à família, pois queixa não procede.

Observações:________________________________________________________________________
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Assinatura do responsável pela triagem