Data da Solicitação de Cadastro

(DD/MM/AAAA)

Formulário para Cadastro Corretor - Pessoa Física Cód. Identificador do corretor

Nome do corretor

Endereço Residencial (Rua, Travessa, Avenida ou Alameda)

Bairro Cidade

UF CEP DDD Telefone Celular

Endereço Comercial (Rua, Travessa, Avenida ou Alameda)

Bairro Cidade

UF CEP DDD Telefone Nº Fax

-
Estado
Dt. Nascimento (DD/MM/AAAA) Sexo Civil Nº Filhos CPF

RG Orgão Expedidor Data Expedição PIS / NIT

Filiação (MÃE)

Registro Susep Nº Inscrição ISS Nº Inscrição Municipal

Grau de Instrução Hábitos

Primeiro grau Completo Esportes teatro praia vídeo leitura pescaria cinema
Segundo grau
Terceiro grau Incompleto outros Quais

Atividade Principal Desenvolvida * E-Mail

Comercializa o Produto: Individual Coletivo Ambos

Declaro que assumo total responsabilidade por qualquer omissão, falsificação, inexatidão ou erro nas informações aqui prestadas.

Local e data Assinatura do Corretor

Assinatura do responsável pela corretora ou da equipe

Anexar a este documento ás seguintes cópias:

Cópia da Carteira de Identidade e Apresentação de Comprovante de Retenção de INSS por outra Operadora / Seguradora
Cópia de CPF
Cópia de comprovante de residência

PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

* Corretor Salão / Corretor Freelancer / Corretor Repasse; Gerente Vendas / Gerente Filial / Gerente Geral; Supervisor; Diretor.