COVID positivo – Tratamiento al alta

Córdoba Febrero 2021

Infección respiratoria no complicada:
COVID positivo
José Luis Almenara Abellán

Médico adjunto de Urgencias

Hospital Universitario Reina Sofía
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Índice Córdoba Febrero 2021

1. Introducción
2. Antitérmicos
3. Antibioterapia
4. Corticoterapia
5. Tromboprofilaxis y anticoagulación
6. Vitamina D
7. Preventiva
8. Urgencias Hospitalarias en Andalucía
9. TIPS fundamentales
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1. Introducción Córdoba Febrero 2021

- 31 de Diciembre del 2019: OMS 27 casos de neumonía de etiología desconocida.

- 11 de Marzo la OMS declaró la pandemia mundial por el SARS-CoV-2
- Síntomas: Informe OMS en China en 55,924 casos se recogen los siguientes síntomas causados
por el virus.
Síntomas Porcentaje
Fiebre 87,9%
Tos seca 67,7%
Astenia 38,1%
Expectoración 33,4%
Disnea 18,6%
Dolor de garganta y cefalea 13,9%

- Clasificación: Los casos de COVID-19 pueden presentar cuadros leves, moderados o graves,
incluyendo neumonía, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), sepsis y shock séptico.

1. Información científica-técnica. Enfermedad por coronavirus, COVID-19. 12 de noviembre 2020: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/ITCoronavirus.pd

2. Documento técnico. Manejo clínico del COVID 19. Atención hospitalaria. 18 de Junio de 2020:
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/Protocolo_manejo_clinico_ah_COVID-19.pdf
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1. Introducción Córdoba Febrero 2021

- Evaluación de las características clínicas y evolución de pacientes con COVID-19 a partir de una
serie de 1000 pacientes atendidos en servicios de urgencias españoles Emergencias 2020;32:233-241

Obesidad como
factor de riesgo

Fiebre, tos y disnea

síntomas principales

España: Diarrea es
frecuente

Cefalea buen
pronostico

El conocimiento de las características basales de los pacientes que presenta una infección con SARS-CoV-2 puede
contribuir a prever una mala evolución e incluso prevenirla.
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1. Introducción Córdoba Febrero 2021

Escenarios clínicos:

1. Fase Viral: < 7 días. Tratamiento sintomático.

Estratificar el riesgo.
2. Fase Inflamatoria: > 7 días.
Elevación de PCR y lesiones radiográficas.
3. Co-infección bacteriana:
Procalcitonina elevada. Pacientes graves.
4. Enfermedad tromboembólica:
Elevación de DD.

1. Información científica-técnica. Enfermedad por coronavirus, COVID-19. 12 de noviembre 2020: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/ITCoronavirus.pd

2. Documento técnico. Manejo clínico del COVID 19. Atención hospitalaria. 18 de Junio de 2020:
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/Protocolo_manejo_clinico_ah_COVID-19.pdf
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1. Introducción Córdoba Febrero 2021

Escenarios clínicos:

1. Fase Viral: < 7 días. Tratamiento sintomático. 2. Fase Inflamatoria: > 7 días.
Estratificar el riesgo. Elevación de PCR y lesiones radiográficas.

1. Información científica-técnica. Enfermedad por coronavirus, COVID-19. 12 de noviembre 2020: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/ITCoronavirus.pd

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1. Introducción Córdoba Febrero 2021

- Clasificación:

ENFERMEDAD NEUMONÍA SIN CRITERIO DE

NEUMONÍA GRAVE
NO COMPLICADA INGRESO

DISTRÉS RESPIRATORIO SEPSIS SHOCK SÉPTICO

1. Documento técnico. Manejo clínico del COVID 19. Atención hospitalaria. 18 de Junio de 2020:
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/Protocolo_manejo_clinico_ah_COVID-19.pdf
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1. Introducción Córdoba Febrero 2021

Enfermedad no complicada: INFECCIÓN RESPIRATORIA NO COMPLICADA COVID POSITIVO

Cursa con síntomas locales en vías respiratorias altas y puede cursar con síntomas inespecíficos como
fiebre, dolor muscular o síntomas atípicos en ancianos.

NO DIFICULTAD
Cuadro clínico LEVE: NO HIPOXEMIA RESPIRATORIA

No indicada radiografía SALVO grupos de riesgo. Alta a domicilio SALVO grupos de riesgo.

1. Documento técnico. Manejo clínico del COVID 19. Atención hospitalaria. 18 de Junio de 2020:
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/Protocolo_manejo_clinico_ah_COVID-19.pdf
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1. Introducción Córdoba Febrero 2021

Escala NEWS
(online)

1. Actualización procedimientos de urgencias para el manejo asistencial de la infección y enfermedad por SARS-COV2. Guía de actuación de contingencia. Sección de urgencias. Comités de emergencias de
Hospitales. Actualización 24 de septiembre del 2020
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2. Antitérmicos Córdoba Febrero 2021

1. Paracetamol 650-1 gr cada 8 h

2. Metamizol 575mg cada 8h.
3. AINES : No hay riesgo perjudicial para su uso.

1. La AEMPS informa que ningún dato indica que el ibuprofeno agrave las infecciones por COVID-19. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/notasinformativas/medicamentosusohumano-
3/2020-medicamentosusohumano-3/la-aemps-informa-queningun-dato-indica-que-el-ibuprofeno-agrave-las-infecciones-por-covid-19
2. N-Acetilcisteina: A rapid review of the evidence for effectiveness in treating COVID-19 https://www.cebm.net/covid-19/n-acetylcysteine-a-rapid-review-of-the-evidence-for-effectiveness-in-treating-
covid-19/
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3. Antibioterapia Córdoba Febrero 2021

Coinfección: Hay publicadas series de casos en relación con la coinfección de SARS-CoV-2 y otros microorganismos respiratorios.

• Sospecha de coinfección: • Si neumonía sin criterios de ingreso:

Azitromicina 500mg cada 24 horas durante 3-5 días o Azitromicina 500mg cada 24 horas durante 3-5
Claritromicina. días o Claritromicina.
+ +
Amoxicilina 1g o Amoxicilina/ Acido Clavulánico Cefditoreno 400mg cada 12 horas durante 10 días.
875/125mg cada 8 horas durante 7 días.
*Si alergia a penicilina: Levofloxacino 500mg cada 24
horas durante 7 días o Moxifloxacino 400mg /24 h.
1. Documento técnico. Manejo clínico del COVID 19. Atención hospitalaria. 18 de Junio de 2020:
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/Protocolo_manejo_clinico_ah_COVID-19.pdf
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3. Antibioterapia Córdoba Febrero 2021

- Efecto bacteriostático y bactericida, tiene efectos antiviral, inmunomodulador y antiinflamatorio.

- Se ha utilizado en la COVID-19 en dosis de 500 mg/día durante al menos 5 días.
- En la actualidad, a la espera de los resultados de los ensayos clínicos en marcha.
- Podría ser necesaria una monitorización electrocardiográfica por su efecto sobre el intervalo QT.

Azitromicina no mejoró la supervivencia u otros resultados clínicos en pacientes ingresados ​en hospital
con COVID19.
El uso de azitromicina en pacientes ingresados ​con COVID-19 debe restringirse a pacientes en los que
existe una indicación clara de antibioterapia
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4. Corticoterapia Córdoba Febrero 2021

Corticoides:
La respuesta inmunitaria del paciente desempeña un papel importante en la fisiopatología del daño
pulmonar y del SDRA
Estos pacientes presentan niveles elevados de citoquinas proinflamatorias
Algunos autores postulan el empleo de esteroides en este grupo de pacientes.

OMS: No recomiendan el empleo La American Thoracic Society La Surviving Sepsis Campaig,

de corticoides mas allá del entorno ninguna recomendación sugieren en adulos con COVID-
de ensayos clínicos o tratamiento acerca del empleo de 19 y SDRA en VM, usar
especifico para graves corticoides corticoides sistémicos

1. E. Díaz, R. Amézaga Menéndez, P. Vidal Cortés, M.G. Escapa, B. Suberviola, A. Serrano Lázaro, P. Marcos Neira, M. Quintana Díaz, M. Catalán González,
Tratamiento farmacológico de la COVID-19: revisión narrativa de los Grupos de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis (GTEIS) y del Grupo de Trabajo de Transfusiones Hemoderivados (GTTH),
Medicina Intensiva, 2020.
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4. Corticoterapia Córdoba Febrero 2021

Estudio Recovery (Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy )

Dexametasona (6mg) reduce en aproximadamente un tercio la mortalidad entre los pacientes

hospitalizados con complicaciones severas por COVID-19

Disminuye Disminuye
mortalidad en 1/3 mortalidad en 1/5
VMN oxigenoterapia

No se identificó ningún beneficio significativo entre aquellos pacientes con síntomas leves de COVID-
19 que no requieran asistencia respiratoria.

No se demuestra su eficacia en la profilaxis preexposición o postexposición.

No recomendada en población general sin causa justificada.

1. Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy (RECOVERY). Clinical Trials.gov Extraído de: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04381 936
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5. Tromboprofilaxis Córdoba Febrero 2021

Diego Costa sufre una trombosis venosa

profunda de su pierna derecha, siendo
COVID positivo el pasado mes de
Septiembre.

¿?
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5. Tromboprofilaxis Córdoba Febrero 2021

Pacientes con SARS COV2 sufren un estado inflamatorio que condiciona un alto riesgo trombótico.
Valorar siempre riesgo de sangrado, contraindicaciones y tratamiento concomitante
En pacientes con antivitamina K previa, suspenderla y pasar a HBPM sc a dosis terapéuticas

*En caso de alergia a heparina o

Infección respiratoria NO complicada trombocitopenia inducida emplear
fondaparinux ajustado a dosis.
COVID POSITIVO
Individualizar según: *Si toma anti Vit-K, recomiendan pasar a HBPM
- Edad Si durante la fase inflamatoria de enfermedad (7-10 días (sin evidencia suficiente actualmente con los ACOD
inicio síntomas), incremento de DD o empeoramiento al alta en pacientes
- Movilidad sintomático estables) :
- Si INR fuera de rango en últimos controles
- Habitabilidad HBPM (sc) a dosis: - Necesidad de controles frecuentes
- Día de inicio de Enoxaparina 40 mg sc/día o - Toma de fármacos que interaccionen.
Bemiparina 3500 U/día
síntomas y evolución *SI CONTROLES DE INR EN RANGO ESTABLE
SE PUEDEN HACER CADA 6 SEMANAS
En fase de replicación viral (primeros 7 días desde inicio
de síntomas), no es necesario realizar tromboprofilaxis
*El tratamiento con antiagregantes: NO
contraindica el uso de HBPM profiláctica.

1. Recomendaciones sobre el tratamiento antitrombotico durante la pandemia COVID-19. Posicionamiento del Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología
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5. Tromboprofilaxis Córdoba Febrero 2021

PROFILAXIS DE TROMBOSIS VASCULARES

Peso Enoxaparina (CLEXANE)
< 80 kg 40 mg sc /24 horas
(20 mg sc /24 horas si FG < 30)
80 – 100 kg 60 mg sc / 24 horas
> 100 kg 40 mg sc / 12 horas
F. Renal (Clcr 20 mg sc / 24 horas
< 20 ml/min) (Si fracaso renal / anuria
valorar 20mg cada 48 horas)
Bemiparina (HIBOR)
3500 UI sc / 24 horas
5000 UI sc / 24 horas
5000 UI sc / 24 horas
2500 UI sc / 24 horas

1. Recomendaciones sobre el tratamiento antitrombotico durante la pandemia COVID-19. Posicionamiento del Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología
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5. Tromboprofilaxis Córdoba Febrero 2021

Gestación y puerperio

1. Protocolo de tromboprofilaxis en pacientes con infección probada o probable por SARS-Cov-2 Hospitalización. Hospital Universitario de Jaén
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5. Tromboprofilaxis Córdoba Febrero 2021

Factores de riesgo

Edad MAYOR 50 años

NEUMONÍA
CÁNCER PASADO
Obesidad (IMC > 30)
Tratamiento hormonal
CIRUGÍA mayor reciente
Inmovilización domiciliaria (Paciente postrado)
Antecedentes de ETVE (Alto riesgo trombótico)
Hipercoagulabilidad conocida

1. Protocolo de tromboprofilaxis en pacientes con infección probada o probable por SARS-Cov-2 Hospitalización. Hospital Universitario de Jaén
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5. Tromboprofilaxis Córdoba Febrero 2021

Medidas generales:
Adecuada hidratación
Fomentar la deambulación dentro del domicilio
Evitar reposo prolongado y evitar cruzar las piernas
Cambio de posición cada 30-60 minutos
Realizar ejercicios con las extremidades inferiores (Movimientos deflexoextensión y movimientos
circulares de los pies)

1. Recomendaciones sobre el tratamiento antitrombotico durante la pandemia COVID-19. Posicionamiento del Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología
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6. Vitamina D Córdoba Febrero 2021

Ensayo COVIDIOL. (IMIBIC – Córdoba)

Administración de una dosis alta de Calcifediol, metabolito principal del sistema endocrino de la
vitamina D, redujo significativamente la necesidad de tratamiento en la UCl de estos pacientes.

La deficiencia de vitamina D puede predisponer a un mayor riesgo de infecciones, y la suplementación

con vitamina D puede disminuir el riesgo de infecciones de las vías respiratorias altas en esos
pacientes.
Aprobado por el comité de Ética del HURS

Pauta recomendada.
Calcifediol 0,266mg:
- 2 cápsulas día 1.
- 1 cápsula día 3 y 7.
- 1 cápsula semanalmente mínimo un mes.

1. “Effect of calcifediol treatment and best available therapy versus best available therapy on intensive care unit admission and mortality among patients hospitalized for COVID-19: A pilot randomized clinical
study”
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6. Vitamina D Córdoba Febrero 2021

En la población anciana existe elevada prevalencia

de déficit de vitamina D.

Esto contribuye a una elevada prevalencia de Ancianos institucionalizados:

deficiencia de 25 OHD, que es casi del 100% en Calcifediol 0,266mg:
residentes de hogares de ancianos, de tal manera - 1 cápsulas cada 15 días, dos meses y a
que esta población es considerada como grupo continuación una mensual.
vulnerable a la deficiencia en 25 OHD. - - Ampolla si: Disfagia, Sonda naso enteral o
gastrostomía

1. http://www.juntadeandalucia.es/presidencia/portavoz/salud/155220/saludyfamilias/jesusaguirre/covid19/ensayoclinico/andalucia/calcifediol/mejoradiagnostica/vitaminad
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7. Preventiva Córdoba Febrero 2021

Alertas epidemiológicas:

Cualquier caso detectado y diagnosticado en nuestra Unidad debe ser comunicado, como toda
enfermedad de declaración obligatoria, a través del sistema de alertas habitual de Medicina
Preventiva

Corporativo 760773 en horario de 8 a Alerta del Centro de Coordinación en el

20:00 horas resto de horarios en el 551152

Registrar en Diraya-Urgencias los casos sospechosos y los resultados de los test practicados.
Identificación rápida de casos, las pruebas y el aislamiento rápido de los casos, el rastreo completo
y la cuarentena de los contactos.
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8. Hospitales Andalucía
Tratamiento al alta en
urgencias de Hospitales:

- Paracetamol
- Acetilcisteína.

1. Elaboración propia (Imagen extraída de estación clínica de DIRAYA).

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9. TIPS Fundamentales
• Tratamiento antibiótico si SOSPECHA de sobreinfección o neumonía sin criterio de
ingreso.

• Corticoides SÓLO si complicaciones severas.

• Fase inflamatoria con alteración de DD o empeoramiento clínico / Paciente con

factores de riesgo: TROMBOPROFILAXIS.

• Calcifediol para reducir reducir ingresos en UCI y disminuir riesgo de infecciones de

vías respiratorias altas en pacientes institucionalizados.

• Identificación rápida de casos, las pruebas y el aislamiento rápido de los casos, el

rastreo completo y la cuarentena de los contactos.