ESTADO DE SANTA CATARINA

CÂM CÂMARA MUNICIPAL DE PALHOÇA

GABINETE VER. NIRDO ARTUR LUZ
ANEXO

SECRETARIA DE INFRAESTRUTURA E SANEAMENTO

REQUERIMENTO PARA LIMPEZA DE FOSSA

Nome:________________________________________________________________

Endereço_____________________________________________________________
____ ____________________________________, Fone:_______________________
RG n°: _________________________________CPF n°:________________________
Estado civil: __________________________ Renda mensal: ____________________
Número de filhos/dependente menores: ______
Número de Habitantes no imóvel: ______
Membros da família portadores de deficiência, ou que apresentam doenças crônicas
degenerativas: ________
Outros dados ou informações:_____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Requeiro a limpeza de fossa do imóvel acima identificado.

Declaro para os devidos fins, sob as penas da lei, que não possuo condições de arcar
com o custo particular do serviço, sem prejuízo à sua própria subsistência e, que todas
as informações prestadas e os documentos acostados refletem a mais pura verdade.
Declaro ainda estar ciente que o Município não terá qualquer responsabilidade civil em
caso de eventual dano ocasionado ao imóvel ou fossa, quando da realização da
limpeza.

Palhoça–SC, ___ de _______________ de _____.

________________________________
Assinatura do Interessado

Rua: Joci José Martins, n. 101 bairro Pagani, Palhoça/SC – CEP 88.132-282.
Fone: (48) 3288-2500