São Paulo, junho de 2023

Ilmo(a). Senhor(a) JOSE PASCOAL DA SILVA JUNIOR

CPF: 023.358.435-83

Ref.: Demonstrativo de Pagamentos - 2022

Cliente Clube De Saúde,

Enviamos a seguir o demonstrativo de pagamentos efetuados, durante o ano calendário de 2022, à Clube De
Saúde Administradora De Beneficios Ltda, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 17.698.381/0001-27, e destinados à
manutenção do plano privado de assistência à saúde, coletivo por adesão, por meio de contrato coletivo
firmado com o(a) HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
Esse demonstrativo relaciona as despesas médicas que foram pagas pelo(a) Sr(a). e que são dedutíveis em
Declaração de Imposto de Renda.

Competência Valor mensal* Competência Valor mensal (*)

Janeiro 0,00 Julho 273,47
Fevereiro 0,00 Agosto 273,47
Março 0,00 Setembro 273,47
Abril 237,80 Outubro 273,47
Maio 237,80 Novembro 273,47
Junho 273,47 Dezembro 273,47

Valor total* 2.389,89

COMPOSIÇÃO DO GRUPO FAMILIAR

Condição Nome CPF Valor por
beneficiário(a)*
Titular JOSE PASCOAL DA SILVA JUNIOR 023.358.435-83 1.531,80
Filho(a) LORENA SILVA DIAS 103.654.901-13 858,09
Valor
2.389,89
total*
*Valor expresso em reais, sem tarifas bancárias.

Atenção: Caso este informe seja utilizado para fins de declaração de Imposto de Renda,
esclarecemos que somente podem ser deduzidas as parcelas relativas ao contribuinte e aos
dependentes devidamente relacionados na própria declaração. As deduções estão sujeitas às
regras estabelecidas pela legislação que regulamenta o imposto (Decreto nº 3.000/99).

Clube de Saúde Adm. de Benefícios

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