Demonstrativo

de Pagamentos - 2023
Ilmo(a). Senhor(a) JUCILIARA DA SILVA CARVALHO
CPF: 034.233.463-88

Ref.: Demonstrativo de Pagamentos - 2023

Cliente Clube De Saúde,

Enviamos a seguir o demonstrativo de pagamentos efetuados, durante o ano calendário de 2023, à Club
Saúde Administradora De Beneficios Ltda, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 17.698.381/0001-27, e destinad
manutenção do plano privado de assistência à saúde, coletivo por adesão, por meio de contrato col
firmado com o(a) HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Esse demonstrativo relaciona as despesas médicas que foram pagas pelo(a) Sr(a). e que são dedutívei
Declaração de Imposto de Renda.

Competência Valor mensal*

Janeiro 526,51
Fevereiro 526,51
Março 526,51
Abril 526,51
Maio 526,51
Junho 526,51
Julho 526,51
Agosto 621,28
Setembro 621,28
Outubro 621,28
Novembro 621,28
Dezembro 621,28
Valor total* 6.791,97

COMPOSIÇÃO DO GRUPO FAMILIAR

Valor por
Condição Nome CPF
beneficiário(a)*
Titular JUCILIARA DA SILVA CARVALHO 034.233.463-88 4.011,01
Filho(a) BENICIO SIQUEIRA CARVALHO 124.792.823-33 2.780,96
Valor
6.791,97
total*
*Valor expresso em reais, sem tarifas bancárias.

Atenção: Caso este informe seja utilizado para fins de declaração de Imposto de Renda,
esclarecemos que somente podem ser deduzidas as parcelas relativas ao contribuinte e aos
dependentes devidamente relacionados na própria declaração. As deduções estão sujeitas às
regras estabelecidas pela legislação que regulamenta o imposto (Decreto nº 3.000/99).

São Paulo, terça-feira, 19 de março de 2024.

Clube de Saúde Adm. de Benefícios