5/27/2021 IR

Demonstrativo
de Pagamentos - 2020
Ilmo(a). Senhor(a) FABIO VARGAS COELHO
CPF: 213.693.248-98

Ref.: Demonstrativo de Pagamentos - 2020

Cliente Qualicorp,

Enviamos a seguir o demonstrativo de pagamentos efetuados, durante o ano calendário de 2020, à

Qualicorp Administradora de Benefícios S.A., inscrita no CNPJ/MF sob o nº 07.658.098/0001-18, e
destinados à manutenção do plano privado de assistência à saúde, coletivo por adesão, por meio de contrato
coletivo firmado com o(a) Sul América Companhia de Seguro Saúde.

Esse demonstrativo relaciona as despesas médicas que foram pagas pelo(a) Sr(a). e que são dedutíveis em
Declaração de Imposto de Renda.

Competência Valor mensal*

Janeiro 1.223,66
Fevereiro 1.223,66
Março 1.223,66
Abril 1.223,66
Maio 1.223,66
Junho 1.223,66
Julho 1.223,66
Agosto 1.429,72
Setembro 1.223,66
Outubro 1.223,66
Novembro 1.223,66
Dezembro 1.223,66
Valor total* 14.889,98

COMPOSIÇÃO DO GRUPO FAMILIAR

Condição Nome CPF Valor por beneficiário(a)*
Titular FABIO VARGAS COELHO 213.693.248-98 14.889,98
Valor total* 14.889,98

Atenção: Caso este informe seja utilizado para fins de declaração de Imposto de Renda, esclarecemos que somente podem ser deduzidas as
parcelas relativas ao contribuinte e aos dependentes devidamente relacionados na própria declaração. As deduções estão sujeitas às regras
estabelecidas pela legislação que regulamenta o imposto (Decreto nº 3.000/99).

São Paulo, quinta-feira, 27 de maio de 2021.

Qualicorp Administradora de Benefícios

https://cliente.qualicorp.com.br/#/demonstrativo_ir 1/1