Demonstrativo

de Pagamentos - 2022
Ilmo(a). Senhor(a) BIANCA FERREIRA DOS SANTOS
CPF: 092.075.797-90

Ref.: Demonstrativo de Pagamentos - 2022

Cliente Qualicorp,
Enviamos a seguir o demonstrativo de pagamentos efetuados, durante o ano calendário de 2022, à Qualicorp
Administradora de Benefícios S.A., inscrita no CNPJ/MF sob o nº 07.658.098/0001-18, e destinados à
manutenção do plano privado de assistência à saúde, coletivo por adesão, por meio de contrato coletivo
firmado com o(a) Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda.
Esse demonstrativo relaciona as despesas médicas que foram pagas pelo(a) Sr(a). e que são dedutíveis em
Declaração de Imposto de Renda.

Competência Valor mensal*

Janeiro 383,24
Fevereiro 383,24
Março 383,24
Abril 383,24
Maio 383,24
Junho 383,24
Julho 460,46
Agosto 460,46
Setembro 460,46
Outubro 460,46
Novembro 460,46
Dezembro 460,46
Valor total* 5.062,20

COMPOSIÇÃO DO GRUPO FAMILIAR

Condição Nome CPF Valor por
beneficiário(a)*
Titular BIANCA FERREIRA DOS SANTOS 092.075.797-90 5.062,20
Valor 5.062,20
total*
*Valor expresso em reais, sem tarifas bancárias.

Atenção: Caso este informe seja utilizado para fins de declaração de Imposto de Renda,
esclarecemos que somente podem ser deduzidas as parcelas relativas ao contribuinte e aos
dependentes devidamente relacionados na própria declaração. As deduções estão sujeitas às
regras estabelecidas pela legislação que regulamenta o imposto (Decreto nº 3.000/99).

São Paulo, segunda-feira, 29 de maio de 2023.

Qualicorp Administradora de Benefícios

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