Demonstrativo

de Pagamentos - 2023
Ilmo(a). Senhor(a) BRENO JULIANO PEIXOTO SILVA
CPF: 061.743.786-67

Ref.: Demonstrativo de Pagamentos - 2023

Cliente Qualicorp,
Enviamos a seguir o demonstrativo de pagamentos efetuados, durante o ano calendário de 2023, à Qualicorp
Administradora de Benefícios S.A., inscrita no CNPJ/MF sob o nº 07.658.098/0001-18, e destinados à
manutenção do plano privado de assistência à saúde, coletivo por adesão, por meio de contrato coletivo
firmado com o(a) Unimed BH Cooperativa de Trabalho Médico.
Esse demonstrativo relaciona as despesas médicas que foram pagas pelo(a) Sr(a). e que são dedutíveis em
Declaração de Imposto de Renda.

Competência Valor mensal*

Janeiro 0,00
Fevereiro 0,00
Março 0,00
Abril 484,00
Maio 36,51
Junho 314,79
Julho 314,79
Agosto 314,79
Setembro 360,61
Outubro 360,61
Novembro 0,00
Dezembro 0,00
Valor total* 2.186,10

COMPOSIÇÃO DO GRUPO FAMILIAR

Condição Nome CPF Valor por
beneficiário(a)*
Titular BRENO JULIANO PEIXOTO SILVA 061.743.786-67 2.186,10
Valor 2.186,10
total*
*Valor expresso em reais, sem tarifas bancárias.

Atenção: Caso este informe seja utilizado para fins de declaração de Imposto de Renda,
esclarecemos que somente podem ser deduzidas as parcelas relativas ao contribuinte e aos
dependentes devidamente relacionados na própria declaração. As deduções estão sujeitas às
regras estabelecidas pela legislação que regulamenta o imposto (Decreto nº 3.000/99).

São Paulo, quinta-feira, 2 de maio de 2024.

Qualicorp Administradora de Benefícios

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