Demonstrativo

de Pagamentos - 2023
Ilmo(a). Senhor(a) CAMILA CARVALHO ABREU
CPF: 053.622.167-75

Ref.: Demonstrativo de Pagamentos - 2023

Cliente Qualicorp,

Enviamos a seguir o demonstrativo de pagamentos efetuados, durante o ano calendário de 2023, à Qual
Administradora de Benefícios S.A., inscrita no CNPJ/MF sob o nº 07.658.098/0001-18, e destinad
manutenção do plano privado de assistência à saúde, coletivo por adesão, por meio de contrato col
firmado com o(a) Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda.

Esse demonstrativo relaciona as despesas médicas que foram pagas pelo(a) Sr(a). e que são dedutívei
Declaração de Imposto de Renda.

Competência Valor mensal*

Janeiro 1.193,20
Fevereiro 1.193,20
Março 1.193,20
Abril 1.193,20
Maio 1.193,20
Junho 1.193,20
Julho 1.193,20
Agosto 0,00
Setembro 0,00
Outubro 0,00
Novembro 264,12
Dezembro 0,00
Valor total* 8.616,52

COMPOSIÇÃO DO GRUPO FAMILIAR

Valor por
Condição Nome CPF
beneficiário(a)*
Titular CAMILA CARVALHO ABREU 053.622.167-75 5.857,19
Filho(a) JOSE EDUARDO ABREU FERREIRA 169.564.327-57 2.759,33
Valor
8.616,52
total*
*Valor expresso em reais, sem tarifas bancárias.

Atenção: Caso este informe seja utilizado para fins de declaração de Imposto de Renda,
esclarecemos que somente podem ser deduzidas as parcelas relativas ao contribuinte e aos
dependentes devidamente relacionados na própria declaração. As deduções estão sujeitas às
regras estabelecidas pela legislação que regulamenta o imposto (Decreto nº 3.000/99).

São Paulo, domingo, 28 de abril de 2024.

Qualicorp Administradora de Benefícios