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IMUNO-HEMATOLOGIA

IPS – Instituto Português do Sangue


Foi criado em 1989, pela Lei nº 25/89 de 2 de Agosto e pelo DL
nº 294/90 de 21 de Setembro, depois de na década de 80
terem surgido problemas transfusionais relacionados com
sangues infectados por VIH

É responsável pelo serviço nacional de referenciação na área da


medicina tranfusional

A sua actividade é regida por uma série de disposições legais como


a circular normativa 009/CN-IPS/97, que obriga a que não seja
administrado qualquer componente celular que não esteja
desleucocitado (<5 x 10/L) afim de evitar:

• Transmissão de vírus intracelular (HIV-1 e 2)


• Reacções transfusionais a nível do sistema HLA
• Melhoria do nível da qualidade de conservação
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Dadores

Características:
– Idades entre 18 e 65 anos
– Devem ter mais de 50 Kg de peso
– Apresentar bom estado de saúde
– Hábitos de vida saudável
– 4 dádivas/ano para os homens
– 3 dádivas/ano para as mulheres

Depois de considerados aptos em consulta médica,


fazem uma refeição e encaminham-se para a
colheita
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• Dádiva
Volume de 450 mL, que se conserva em CPD (citrato; fosfato e
dextrose), por 21 dias

• Separação de componentes - faz-se por centrifugação


– CE – Concentrado eritrocitário
Conserva por 42 dias adicionado de SAG-M (salino; adenina; glucose e
manitol)
– Plasma –
Se for para conservar sofre um pré-congelamento a -40ºC durante 30’
e depois passa a -60ºC, evitando-se a desproteinização por choque
término
– BF – Buffy-coat
Irá dar os concentrados plaquetários
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Sangue Total

Componentes Plasma fresco


celulares

Plasma fresco
GVs congelado
GBs (GNs)
Plaquetas Crioprecipitados Criosobrenadantes

Concentrado
Albumina
FVIII
Imunoglobulinas
Outros
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Indicações de administração
• Concentrado eritrocitário

É o tratamento de escolha para muitas transfusões


No idoso a administração deve ser lenta
Em programa continuado de transfusões há que fazer
agente quelante de ferro

• Concentrado de granulócitos

Prepara-se a partir de dadores saudáveis ou de doentes


com LMC
Tem-se usado em doentes com neutropénia severa
(< 0.5 x 109/L) e que não respondem a antibioterapia
Pode transmitir infecção a CMV
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Nas grandes perdas hemorrágicas a evolução faz-se:

1. Hb e VGM normais durante 3 a 4 horas, devido à vaso-


constrição

2. ↓ Hb e VGM e ↑ GNs e Plaquetas, à medida que o volume


começa a ser reposto
3. Reticulócitos estão aumentados ao 2º/3º dia e persistem
por 8 a 10 dias

4. Hb começa a subir ao 7º dia e corrige-se se houver ferro


suficiente

Transfusão não costuma ser necessária se a perda for


≤ 500 ml
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Indicações de administração

• Concentrado plaquetário
Pode obter-se por aférese ou a partir de dádivas de san-
gue total
Usa-se em doentes com trombocitopénia ou com alteração
na função das plaquetas e de uma forma terapêutica
(hemorragia em curso) ou profilática (risco sério de
hemorragia)
– Como terapêutica devem manter-se > 50 x 109/L
– Como profilática devem manter-se acima de 5-10 x 109/L,
excepto se houver sepsis ou atitude invasiva como a
necessidade de biópsia hepática, em que se devem
atingir os valores da terapêutica
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• Concentrado plaquetário

Considera-se que há falta de resposta à transfusão sempre


que:
< 7.5 x 109/L ao fim de 1 h
< 4.5 x 109/L ao fim de 24 h
A causa pode ser ou não imunológica, mas como as
plaquetas expressam HLA classe I é necessário fazer
prova de compatibilidade

Administração contra-indicada em:


• Púrpura Trombótica Trombocitopénica
• Trombocitopénia de heparinoterapia
• Sindroma urémico-hemolítico
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Indicações de administração
• Crioprecipitado
Rico em FVIII e fibrinogénio
Administrável em doentes com Hemofilia A e doença vW

• Concentrado de FVIII
Preferível para as mesmas patologias dado o seu baixo volume
(crianças) e possível tratamento domiciliário
Tem perdido para a forma recombinante de FVIII

• Imunoglobulinas
Uma “pool” de Igs é uma fonte de Acs contra viroses
Têm sido usadas em doentes com hipogamaglobulinémia como
protecção contra agentes infectantes
É possível obter IgGs específicas, através de dadores com títulos
elevados de ACs como a rubéola, herpes zóster, HVB
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Indicações de administração
• Plasma fresco
Pode transmitir HVB e HVC, mas é útil:
Como expansor de volume (choque hipovolémico)
Reposição de factores de coagulação:
– Transfusões maciças
– Insuficiência hepática
– CID
Correcção de acção excessiva de varfarina
Tratamento em Púrpura Trombótica Trombocitopénica

• Proteína C
Usa-se em sepsis graves com CID, como acontece na septicémia
a meningococo, afim de reduzir o risco de trombose por
depleção de proteína C
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Reacções transfusionais

De causa:

• Imunológica – reacção hemolítica por incompatibilidade


eritócitária

• Não imunológica – pode dever-se a uma sobrecarga


(velocidade de administração) ou às condições de
conservação do sangue

• Ambas podem ser:

– Imediatas (minutos a horas)


– Tardias (dias a meses)
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Análises no dador

Despiste de doenças transmissíveis

• ALT
• Ac anti-HVC – Teste confirmatório
• Ac anti-HVI-1 e 2 – Teste confirmatório
• Ag HBs - Teste confirmatório neutralizante
• Ac anti-HBc
• Serologia da sífilis
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Análises no dador

• Determinação do sistema ABO


– Prova globular
– Prova sérica
• Determinação do sistema Rh
– Se Rh- fazer pesquisa de Rh fraco
– Se este for positivo fazer TAD (T. antiglobulina directa)
• PAI (Pesquisa de Acs incompletos)
– Se positivo fazer a identificação de Acs e
– Pesquisa dos Ags correspondentes
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Análises no dador

ABO Rh (D) PAI

+ -
Prova Prova Rh+ Rh-
Globular Sérica

Identificação
D fraco Acs

+ -
Pesquisa de
Ag correspondente

TAD
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Análises no receptor

• Determinação do sistema ABO


• Determinação do sistema Rh
• PAI

– Se positivo, fazer a identificação e pesquisa de Ags


tanto no dador como no receptor

• Prova de compatibilidade (PC)


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Análises no receptor

ABO Rh (D) PAI Prova de


Compatibilidade

Prova Prova Rh+ Rh- + -


Globular Sérica

Identificação
Acs

Pesquisa de
Ag correspondente

No dador No receptor
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Grupos sanguíneos
Landsteiner, em 1900, descobriu o sistema ABO, mas são
mais de 300 os AGs que se podem detectar à superfície
dos GVs e 29 os sistemas classificados:

ABO – o mais antigénico


Rh – descoberto no macaco Rhesus
Kell
MNS DHRN
Lewis
Duffy Negros
Kidd
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Entende-se por grupagem:
A determinação do grupo ABO no concentrado eritrocitário
Genótipos Grupo sanguíneo Frequência % Acs que possui
em Portugal
AA A 46 Anti-B
AO A
BB B 9 Anti-A
BO B
AB AB* 3 -----------------
OO O** 42 Anti-A e B
AB* - Receptor universal
OO** - Dador universal para CE ou ST se Bombaim, fenótipo O raro que não apresenta anti-A nem anti-B por falta de H
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Fenotipagem – a determinação do grupo Rh no concentrado
eritrocitário
A pesquisa de D fraco deve ser efectuada a todos os dadores que
apresentem uma pesquisa de D negativa
O D fraco é um D que tem muito pouca expressividade na membra-
na ou é um D a que faltam algumas determinantes antigénicas
(D parcial)
A transfusão de um D fraco pode dar uma reacção transfusional se o
receptor for Rh (D) negativo e tiver anti-D em circulação

Genótipos Fenótipos Antigénio


DD Rh + Rh
Dd Rh + Rh
dd Rh -
---------------
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Reacções de hemaglutinação

• Directas – mediadas por Acs tipo IgM que, por ter uma
forma pentamérica favorece a aglutinação, formando
uma rede

• Indirectas – mediadas por Ags IgG que não promovem


a aglutinação, mas fazem a sensibilização dos GVs

A adição de uma antiglobulina humana, que é um Ac do


tipo IgG com especificidade para a porção Fc dos Acs
humanos e com capacidade para estabelecer ligações
entre Acs sensibilizados, provoca a aglutinação

O soro de Coombs é composto por Acs anti-IgG e anti-C3d


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PAI
Os Acs irregulares não são naturais e formam-se no decorrer de uma
doença autoimune ou no caso de ter ocorrido uma transfusão de
glóbulos que possuíssem Ags que não estavam presentes nos
glóbulos do receptor
Faz-se no soro do receptor para verificar se existem em circulação
Acs contra determinantes antigénicas presentes em glóbulos de
pesquisa. Sempre que o Ag D está presente, ocorre aglutinação
com a adição do soro de Coombs

A pesquisa de Acs irregulares faz-se em:


• Dadores que tenham sido transfundidos antes de 1980
• Mulheres com história de gravidez ou aborto
• Todos os dadores por aférese
• No caso das grávidas, se o feto possuir Ags que não estejam
presentes no sangue da mãe
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TAD (Teste de antiglobulina directa)

Teste simples que permite ver se os glóbulos do doente


em estudo se encontram sensibilizados por Acs in vivo

Pode acontecer em casos de autoimunidade, drogas ou de


incompatibilidade transfusional anterior

Consiste em colocar os GVs em estudo em contacto com


soro de Coombs, depois de lavados 3 vezes com SF

Sempre que o Ag D está presente, ocorre aglutinação com


o soro de Coombs
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Resultados possíveis para PAI e PC

PAI PC Causas de aglutinação Compatibilidade


para transfusão

+ - Ac que reage com GV de Não transfundir


pesquisa e não c/ os do dador Identificar o Ac
- + Doente c/ Ac(s) raro(s) Não transfundir
Dador com TAD+
+ + Doente com Acs Não transfundir
- - Não se detectam Acs Transfundir
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DHRN
Doença em que os Gvs do feto/RN são destruídos pelos Acs da
mãe que atravessam a barreira placentária e que têm especi-
ficidade antigénica contra os Ags presentes nos Gvs do filho
Todos têm de ser da classe IgG, de que o mais responsável é o
anti-D

Na grávida faz-se:
Grupagem e fenotipagem
PAI – Se +, fazer identificação de AI e pesquisa do Ag
correspondente
Se +, manter vigilância do título

No RN faz-se:
Grupagem e fenotipagem com pesquisa de D fraco
TAD que serve para determinar se os Gvs estão revestidos pelos
Acs da mãe
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Hemofilia
A hemofilia é uma coagulopatia congénita, que se inclui
no grupo das doenças raras, e em que as deficiências
de FVIII (hemofilia A) ou de FIX (hemofilia B) compro-
metem a geração de trombina
Embora ambas as vias possam gerar FXa, a hemofilia é
associada a uma redução funcional da via intrínseca o
que faz com que a via do factor tecidual não seja
suficiente para manter a hemostase
Prevalência:
Hemofilia A – 7 a 10 doentes por 100.000 habitantes
Hemofilia B – 2 a 3 doentes por 100.000 habitantes
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Defeitos genéticos
Os defeitos genéticos associados com a hemofilia A podem
ser divididos em:

• Grandes re-arranjos genéticos, de que o mais descrito é


a inversão no intron 22
• Inserções ou deleções da sequência do gene, variando
desde um par de bases até ao gene completo
• Simples substituições do ADN, resultando quer na subs-
tituições de aminoácidos quer na prematura interrupção
das cadeias peptídicas ou defeitos de emparelhamento
do ARNm
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Diagnóstico clínico

A presença de uma discrasia hemorrágica nos primeiros


meses de vida, de um indivíduo do sexo masculino que
se agrava com eventuais hemartroses no início da
marcha, sugerem o diagnóstico de Hemofilia A ou B
A presença de história familiar de hemofilia quase
“garante” a diagnóstico
Cerca de 40% dos casos surgem “de novo” sem história
familiar
A presença de um sindroma hemorrágico idêntico no sexo
feminino sugere uma patologia qualitativa plaquetária
ou uma doença de von Willebrand porque a hemofilia
raramente atinge os indivíduos do sexo feminino
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Diagnóstico clínico da Hemofilia A

A gravidade da manifestação clínica decorre do nível de


factor existente:

• < 1% - Doença severa


Com episódios hemorrágicos espontâneos e frequentes
Artropatia hemofílica
• 2 a 5% - Doença moderada
Hemorragias pós-traumáticas
Episódios espontâneos ocasionais

• 5 a 30 % - Doença leve
Hemorragias pós-traumáticas
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Artropatia
hemofílica
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Artropatia
hemofílica
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Artropatia hemofílica
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Tratamento
(Despacho nº 6960/04 de 6 de Abril – Tratamento domiciliário)

• Profilático ou pontual ?
– Início ?
– Dose ?

• Com factores derivados do plasma ou de


técnicas de ADN re-combinantes ?
• Complicações:
A prevalência de inibidores varia de:
– 3,5 a 21% para a Hemofilia A
– 1 a 2% para a Hemofilia B
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Doença de von Willebrand

É uma doença hereditária, autossómica dominante de


expressão variável, em que há uma deficiência na
subunidade VIII:vW do FVIII

Esta subunidade tem um duplo papel porque é necessária


para que se obtenha uma correcta adesão plaquetária
às células do endotélio, no processo hemostático, e
assegura o transporte do FVIII, protegendo-o de uma
destruição prematura

As manifestações clínicas variam em função da gravidade


da deficiência
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Hemofilia A Hemofilia B D. von Willebrand

Hereditariedade Ligado ao sexo Ligado ao sexo Dominante (inc.)


Tipo de hemorragia Articulações, Articulações, Membranas mucosas e
músculos músculos pele
Contagem plaquetas Normal Normal Normal

TH Normal Normal Prolongado


TP Normal Normal Normal
PTTa Prolongado Prolongado Prolongado ou Normal
FVIII Diminuído Normal Pode estar moderada-
mente reduzido
FIX Normal Diminuído Normal
vWF Normal Normal Diminuído
Agregação com Normal Normal Comprometida
ristocetina