CENTRO DE INSTRUÇÃO DE AVIAÇÃO CIVIL

AEROCLUBE DO AMAZONAS
FICHA DE INSCRIÇÃO / MATRÍCULA

Curso de:
Piloto Privado de Avião Comissário de Voo Piloto Comercial de Avião/IFR Instrutor de Voo

Voo por Instrumentos Piloto Privado de Helicóptero Piloto Comercial de Helicóptero FOTO

3X4
NOME: COD ANAC:

1 DADOS PESSOAIS
ENDEREÇO RESIDENCIAL: CEP:

CIDADE: U.F. TELEFONE(S):

DATA NASCIMENTO: ESTADO CIVIL: NATURALIDADE: NACIONALIDADE:

SEXO: M F
FILIAÇÃ PAI: MÃE:
O:

E-MAIL:

IDENTIDADE Nº: ÓRGÃO EXPEDIDOR: DATA DE EMISSÃO: CPF Nº:

2 NÍVEL DE INSTRUÇÃO
ENSINO FUNDAMENTAL MÉDIO COMPLETO SUPERIOR INCOMPLETO SUPERIOR COMPLETO Outros:

3 INFORMAÇÕES PARA CASOS DE EMERGÊNCIA

EM CASO DE ACIDENTE AVISAR A:

NOME:_________________________________________________________ GRAU PARENTESCO:________________________________TELEFONE:_____________________

TIPO SANGÜÍNEO:______________ FATOR RH:_____________ É ALÉRGICO A ALGUM (NS) TIPO(S) DE MEDICAMENTO(S)? DESCREVÊ-LO(S):

4 PARA PORTADORES DE LICENÇA(S) DO ANAC

TIPO DE LICENÇA: Nº LICENÇA: HABILITAÇÃO (ÕES):

5 DOCUMENTAÇÃO APRESENTADA (CANDIDATOS ESTRANGEIROS)

( ) REQUERIMENTO DO CANDIDATO
( ) CÓPIA DO DOCUMENTO DE VIAGEM
( ) CARTEIRA DE IDENTIDADE PARA ESTRANGEIROS COM VALIDADE DE PERMANÊNCIA ATÉ : _______/________/______________.
( ) CÓPIA DO CERTIFICADO DE ESCOLARIDADE (TRADUZIDO OFICIALMENTE) DO ENSINO MÉDIO
( ) CÓPIA DA LICENÇA DA ATIVIDADE ESPECÍFICA OU DOCUMENTO EQUIVALENTE (TRADUZIDO OFICIALMENTE)
( ) DECLARAÇÃO DO REQUENTE DE QUE NÃO SE ENCONTRA SUB-JUDICE

6 INFORMAÇÕES ADICIONAIS

7 CURSOS DE APERFEIÇOAMENTO
CURSO DE: ENTIDADE: U.F. PERÍODO:

CURSO DE: ENTIDADE: U.F. PERÍODO:

TERMO DE MATRÍCULA

DECLARAÇÃO DO ALUNO RESPONSÁVEL PELA MATRÍCULA NA ESCOLA

DECLARO, PARA FINS JURÍDICOS, QUE OS DADOS POR MIM
FORNECIDOS SÃO A EXPRESSÃO DA VERDADE.
Manaus (AM),_____de__________________20____.
DECLARO QUE O ALUNO (A) ACIMA IDENTIFICADO ENCONTRA-SE
MATRICULADO (A) NO CURSO POE ELE INDICADO, JÁ TENDO SIDO
ENTREGUES AS CÓPIAS DA DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA.
Nome: _____________________________________________________

Manaus (AM),_____de__________________20____.

___________________________________________________________ _____________________________________________________
ASSINATURA DO (A) ALUNO (A) ASSINATURA DO RESPONSÁVEL NA ESCOLA

Revisão: 00 de 17/01/2019Formulário: F-30-01Página 1 de 1

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LUIZ MÁRIO DE OLIVEIRA PEIXOTO
PRESIDENTE DE AEROCLUBE DO AMAZONAS

Revisão: 00 de 17/01/2019Formulário: F-30-01Página 2 de 1