DADOS CADASTRAIS E BANCÁRIOS

PARA PAGAMENTO VERSÃO_032021

• A conta informada deve ser estar vinculada ao Nome e CNPJ ou CPF, contratados em apólice.

• Não esquecer o dígito verificador da agência, da conta corrente ou da poupança e o nome ou código do banco.

• Caso os dados estejam incorretos, o pagamento será rejeitado pelo banco.

• Contas benefício, utilizadas para recebimento de pensão e INSS, ou contas salário, não aceitam outros tipos de créditos.
Não é possível utilizá-las para este pagamento.

• Bancos vinculados à Cooperativas não possuímos cadastro para efetuar pagamento em conta poupança.

TIPO DE CONTA
✔ Conta corrente Conta poupança

389 BANCO MERCANTIL DO BRASIL S/A

Agência (número e dígito)
0268 _ 01024010 _ 2

1º TITULAR DA CONTA

ANGELA MARIA DO NASCIMENTO PASSOS CATINI 045.258.908-86

De acordo com o artigo 8, item I, alíneas 'a-2, b2, c2', item II e III, parágrafo 4 da Circular SUSEP 445/2012, solicitamos o preenchimento
das informações abaixo, obrigatórias para o pagamento da indenização integral:
Os dados abaixo devem ser preenchidos pelo beneficiário.

ANGELA MARIA DO NASCIMENTO PASSOS CATINI 045.258.908-86

14063395 PROPRIETÁRIO DE EQUIPUIPAMENTO FOTOVOLTAICO

Faixa de renda

Até R$ 100.000,00 ✔ De R$ 100.000,01 a R$ 500.000,00 De R$ 500.000,01 a R$ 1.000.000,00 De R$ 1.000.000,01 a

A
R$3.000.000,00 De R$ 3.000.000,01 a R$ 6.000.000,00 De R$ 6.000.000,01 a R$ 15.000.000,00
A A
De R$ 15.000.000,01 a R$ 40.000.000,00 De R$ 40.000.000,01 a R$ 80.000.000,00 De R$
A
A
80.000.000,01 a R$ 150.000.000,00 Acima de R$ 150.000.000,01

ANGELA M. DO NASCIMENTO PASSOS CATINI 16 12 2022

Nome Data Assinatura

 DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE
OUTROS SEGUROS VERSÃO_032021

Os dados abaixo devem ser preenchidos pelo beneficiário.

Declaro (amos) para os devidos fins que, não possuo (imos) outros contratos de seguros amparando os mesmos bens e riscos envolvidos
pelo sinistro aqui tratado, sob pena de perda de direitos a qualquer indenização.

Por ser expressão da verdade, firmo (amos) a presente,

ANGELA MARIA DO NASCIMENTO PASSOS CATINI 045.258.908-86

14063395 675720220000150

ANGELA M. DO NASCIMENTO PASSOS CATINI 16 12 2022

Nome Data Assinatura