ANEXO 1-K

DECLARAÇÃO EXTRAVIO, ROUBO OU FURTO

Eu, RENNAN COSTA DE AZEVEDO DA SILVA, portador da Carteira de

(nome completo)

Identidade nº 7.744.132 ,SESP SC, expedida em 27/AGO/2020 , CPF nº _____

(Órgão Expedidor)

082.376.699-32 , residente à RUA BENTO CESÁRIO DE ARAGÃO , 10

(rua/avenida) (no/complemento)

RESSACADA , 88307298 , ITAJAÍ-SC telefones (47)997602946. Declaro que:

(bairro) (CEP) (cidade/UF)

1 - O meu certificado modelo

( ) DPC-1031 de nº
( ) DPC-1033 de nº

(X) DPC-1034 de nº 443-16-00713

( ) CIR de nº

Emitido (a) em 24/08/2016, (descrever breve relato do fato): O REFERIDO CERTIFICADO FOI
EXTRAVIADO.

2 - Estou ciente de que, caso comprovada a falsidade da declaração apresentada, estarei sujeito às penas da lei
em vigor.

Assino esta Declaração, perante essa DELEGACIA DA CAPITANIA DOS PORTOS EM ITAJAÍ, em 18 de 07 de 2022.
(CP/DL/AG)

Assinatura do Declarante Nome do Militar/Servidor Civil que recebeu a Declaração

Obs.: 1) Anexar: - cópia da identidade; e
- cópia do comprovante de residência.
2) Dispensado o reconhecimento de firma em cartório, se a assinatura for aposta na presença do
representante da CP, DL ou AG que atestar esse fato.
3) Se a firma for reconhecida em cartório, o representante da CP, DL ou AG não assina a presente
declaração.
4) A presente Declaração não exime o portador dos documentos extraviados em realizar os devidos registros
juntos aos órgãos policiais competentes.

-1-K-1- NORMAM-13/DPC
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