CARTA DE RENÚNCIA AO MANDATO DA CIPA E À ESTABILIDADE

(nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF

sob o nº (informar) e no RG nº (informar), portador(a) da CTPS nº
(informar), série (informar), empregado(a) da empresa (razão social),
venho por meio da presenta RENUNCIAR ao meu mandato como
membro da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA,
referente à gestão (ano)/(ano), bem como abdicar à estabilidade
provisória no emprego prevista na alínea “a” do inciso II do artigo 10
do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias - ADCT, o que faço
de forma livre, voluntária e espontânea, por motivos de ordem pessoal,
em caráter irrevogável.

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome)

(assinatura)
(nome da testemunha) - Testemunha
CPF nº (informar)

(assinatura)
(nome da testemunha) - Testemunha
CPF nº (informar)