1.

FICHA DE CADASTRO:  VOLUNTÁRIO x ESTAGIÁRIO  INTERNATO  ACADÊMICO

INSTITUIÇÃO: UNIG
MATRICULA Nº: 210061743 PERÍODO DA FACULDADE: 5 Período
NOME COMPLETO: Michel de Souza Mendes DN:31 / 12 /1997 IDADE:25
ENDEREÇO RESIDENCIAL: Rua Amapá
BAIRRO: Santa Eugenia COMPLEMENTO: Casa CEP:26313-130
CELULAR DO ESTAGIÁRIO:21995563941 E-MAIL:chaelzinho223@gmail.com
CONTATO/TELEFONE (EMERGÊNCIA):21995563941
IDENTIDADE: 30.664.601-09 CPF:180.016.337-13
PASSAPORTE ATUALIZADO (ALUNO ESTRANGEIRO):
Nº APÓLICE DO SEGURO:931420220409902 BANCO/SEGURADORA:LIBERTY SEGUROS
VALIDADE DA APÓLICE:01/09/2023
CONFERÊNCIA DE ENTREGA DOS DOCUMENTOS:  COM PENDÊNCIAS x SEM PENDÊNCIAS
2. TERMO DE COMPROMISSO E ENTREGA DO CRACHÁ:
a) Declaro que nesta data, recebi um crachá personalizado e fui informado sobre as normas de utilização, que o crachá de estagiário
(a) é de uso estritamente pessoal e intransferível, devendo ser utilizado de modo visível ao público, na altura do peito, com foto para
frente, durante todo o tempo de permanência no setor e no hospital. O uso indevido ou a não utilização implicará na aplicação das
sanções disciplinares cabíveis, conforme previsto nas normas internas. Em caso do término do estágio, o crachá deverá ser devolvido
ao NEP/ Centro de Estudos.
b) Perda, dano ou extravio do crachá deverá ser informado imediatamente ao gestor no setor do NEP/Centro de Estudos.
c) Declaro está ciente que o referente estágio não é remunerado pelo HGNI.
d) Declaro ainda saber que o Estágio Voluntário e de Observação não são remunerados e todos e quaisquer custos (despesas)
são exclusivamente de responsabilidade do aluno (estagiário), que terá a duração máxima de 06 meses.
e) No caso do estágio obrigatório todos os custos, certificados e demais despesas são de responsabilidade da Instituição de
ensino que representa o aluno (estagiário).
f) Participarei nesta unidade hospitalar com carga horária de: semanal, com duração de: mês (s).
g) Declaro estar ciente que serei suspenso automaticamente caso tenha 03 faltas durante o estágio.

Nova Iguaçu: 17 / 08 / 2023 . Assinatura: MICHEL DE SOUZA MENDES

3. PROGRAMAÇÃO DO ESTÁGIO

Início de estágio no HGNI: Término de estágio no HGNI:

Horário de Entrada: Horário de Saída:

4. SETOR (ES):
 CENTRO DE TRAUMA  ORTOPEDIA  CTI 1  CTI 3
 CLÍNICA MÉDICA  PEDIATRIA  CTI 2
 SALA VERMELHA  AMBULATÓRIO  Cirurgia Geral
 EMERGÊNCIA  Consultório  Sala Vermelha Outros:
DIA Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Domingo
HOR
ÁRI
O

Data: / / .

ASSINATURA DO ALUNO
 CENTRO DE ESTUDO / NEP COORD / SUPERVISOR COREME HGNI

CHECK LIST DE ENTREGA DE DOCUMENTOS:

 CÓPIA DO RG
 CÓPIA CPF
 CÓPIA DE CARTEIRA CONSELHO PROFISSIONAL
 CÓPIA DE COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA
 CÓPIA DA DECLARAÇÃO DA INSTITUIÇÃO QUE ESTÁ DEVIDAMENTE MATRICULADO
 DECLARAÇÃO INFORMANDO O PLANO DE AULA SEMANAL (SEMANA PADRÃO)
 CÓPIA E ORIGINAL DA CARTEIRA DE VACINAÇÃO (NR32)

COMPROVANTE DE DE VACINAS:
Hepatite B
COVID 1ªDOSE 2ªDOSE Dose de Reforço
Influenza
Difteria e Tétano (dt)

SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS (APÓLICE ATUALIZADA)

 02 FOTOS 3X4 ATUAL
PREENCHIMENTO DA SOLICITAÇÃO DE:
 VISITA TÉCNICA
 PESQUISA
 TRABALHOS ACADÊMICOS E OBSERVAÇÃO
 FICHA DE CADASTRO DO ALUNO
CONFERÊNCIA E ENTREGA DE DOCUMENTOS DATA: / / .

DOCUMENTOS PENDENTES: SIM  NÃO

CONFERÊNCIA E ENTREGA DE DOCUMENTOS PENDENTES DATA: / / .
OBS.: