Protocolo de Autorização/ Pedido de Exame Nº 112743961

ANS 33751-0

Situação Data de emissão Data de validade

Pedido de exame 12/07/2022 09:14 11/08/2022 00:00
Dados do Beneficiário
Código Nome
33421901 MARIA DA CONCEICAO DE SOUSA NASCIMENTO
Dados do Atendimento
Solicitante Executante
ANTONIO LUIS RIBEIRO E FONSECA CLINICA RIBEIRO BACABAL
CID Especialidade Eletiva/Urgência
Eletiva
Procedimentos
Tabela Procedimento Descrição Status Qtde Valor proc. Valor total Valor copart.

1- 22 40901122 US - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, RINS, Liberada 1 0,00 0,00 0,00
BEXIGA, AORTA, VEIA CAVA INFE
0,00 0,00

Observação
Protocolo de atendimento: 33751020220708924943

Carimbo e Assinatura do Médico Solicitante Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável

___/___/______ ________________________________

Impresso por: em: 15/07/2022 11:07

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Protocolo de Autorização/ Pedido de Exame Nº 112743961

Situação Data de emissão Data de validade

Pedido de exame 12/07/2022 09:14 11/08/2022 00:00
Dados do Beneficiário
Código Nome
33421901 MARIA DA CONCEICAO DE SOUSA NASCIMENTO
Dados do Atendimento
Solicitante Executante
ANTONIO LUIS RIBEIRO E FONSECA CLINICA RIBEIRO BACABAL
CID Especialidade Eletiva/Urgência
Eletiva
Procedimentos
Tabela Procedimento Descrição Status Qtde Valor proc. Valor total Valor copart.

1- 22 40901122 US - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, RINS, Liberada 1 0,00 0,00 0,00
BEXIGA, AORTA, VEIA CAVA INFE
0,00 0,00

Observação
Protocolo de atendimento: 33751020220708924943

Carimbo e Assinatura do Médico Solicitante Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável

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Impresso por: em: 15/07/2022 11:07