EXTRATO DE UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS - TISS

Operadora
Registro ANS: 416428 Nome da Operadora: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S.A.
Beneficiário
Número da Carteira do Beneficiário: Nome do Beneficiário: Cartão Nacional de Saúde Número de Identificação do Plano do Nome do Plano de Saúde do Beneficiário:
(quando houver): Beneficiário na ANS:
58200419000189160010 RANIELLI LIMA DO CARMO 704801081603941 479242174 Basico 10 Administrado AHO QC COP
Período de Apresentação
Mês e ano de início do período de apresentação: Mês e ano de fim do período de apresentação:
Mar/2021 Mar/2021
Categorias de despesa
Descrição da Categoria da despesa: Quantidade de Valor total pago dos procedimentos realizados: Valor Coparticipação:
Procedimentos:
1 - Consulta 2 R$ 199,72 R$ 39,94
Prestador
Razão Social ou nome do prestador: CNPJ / CPF: Município: Descrição da ocupação do executante:
CENTRO MEDICO DO POLO 1662892000159 CAMACARI 225250 - Médico ginecologista e obstetra
Procedimento
Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
01/02/2021 01/02/2021 10101012 CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO HORARIO 1 R$ 107,12 R$ 21,42

Prestador
Razão Social ou nome do prestador: CNPJ / CPF: Município: Descrição da ocupação do executante:
SISTEMA DE SAUDE SANTA HELENA 33917568000120 CAMACARI 225280 - Médico proctologista
Procedimento
Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
13/01/2021 13/01/2021 10101012 CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO HORARIO 1 R$ 92,60 R$ 18,52

Categorias de despesa
Descrição da Categoria da despesa: Quantidade de Valor total pago dos procedimentos realizados: Valor Coparticipação:
Procedimentos:
2 - Exames / Terapias 47 R$ 1.160,48 R$ 232,13
Prestador
Razão Social ou nome do prestador: CNPJ / CPF: Município: Descrição da ocupação do executante:
PESQUISA ANALISES CLINICAS LTDA 14545313000130 CAMACARI 225250 - Médico ginecologista e obstetra
Procedimento
Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
06/02/2021 06/02/2021 40301150 ACIDO URICO 1 R$ 3,78 R$ 0,76

06/02/2021 06/02/2021 40310418 ANTIBIOGRAMA SENS ANTI QUIMI P BACT NAO 1 R$ 5,40 R$ 1,08
AUTOMAT
06/02/2021 06/02/2021 40316106 ANTICORPOS ANTITIREOIDE TIREOGLOBULINA 1 R$ 28,35 R$ 5,67

06/02/2021 06/02/2021 40306348 ANTIMICROSSOMAL 1 R$ 28,35 R$ 5,67

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Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
06/02/2021 06/02/2021 40301400 CALCIO DOSAGEM 1 R$ 3,78 R$ 0,76

06/02/2021 06/02/2021 40301583 COLESTEROL HDL 1 R$ 6,75 R$ 1,35

06/02/2021 06/02/2021 40301591 COLESTEROL LDL 1 R$ 8,10 R$ 1,62

06/02/2021 06/02/2021 40301605 COLESTEROL TOTAL 1 R$ 3,78 R$ 0,76

06/02/2021 06/02/2021 40301630 CREATININA 1 R$ 3,78 R$ 0,76

06/02/2021 06/02/2021 40310213 CULTURA URINA COM CONTAGEM DE COLONIAS 1 R$ 8,10 R$ 1,62

06/02/2021 06/02/2021 40316246 ESTRADIOL 1 R$ 27,00 R$ 5,40

06/02/2021 06/02/2021 40316270 FERRITINA 1 R$ 33,75 R$ 6,75

06/02/2021 06/02/2021 40301842 FERRO SERICO 1 R$ 4,86 R$ 0,97

06/02/2021 06/02/2021 40316289 FOLICULO ESTIMULANTE HORMONIO FSH 1 R$ 17,55 R$ 3,51

06/02/2021 06/02/2021 40301990 GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE 1 R$ 5,40 R$ 1,08

06/02/2021 06/02/2021 40302040 GLICOSE 1 R$ 3,78 R$ 0,76

06/02/2021 06/02/2021 40302075 HEMOGLOBINA GLICADA A1 TOTAL 1 R$ 12,15 R$ 2,43

06/02/2021 06/02/2021 40304361 HEMOGRAMA COMPLETO ERITROGRAMA LEUCOGRAMA 1 R$ 8,10 R$ 1,62

06/02/2021 06/02/2021 40306992 HEPATITE B HBSAC ANTI ANTIGENO DE SUPERFICIE 1 R$ 16,20 R$ 3,24

06/02/2021 06/02/2021 40316335 HORMONIO LUTEINIZANTE LH 1 R$ 17,55 R$ 3,51

06/02/2021 06/02/2021 40303080 LARVAS FEZES PESQUISA 1 R$ 2,70 R$ 0,54

06/02/2021 06/02/2021 40302237 MAGNESIO 1 R$ 4,32 R$ 0,86

06/02/2021 06/02/2021 40316378 MARCADORES TUMOR CA19 9 CA125 CA72 4 CA15 3 1 R$ 54,00 R$ 10,80

06/02/2021 06/02/2021 40313190 METAIS AL AS CD CR MN HG NI ZN CO OUTROS CADA 1 R$ 21,60 R$ 4,32

06/02/2021 06/02/2021 40302318 POTASSIO 1 R$ 3,78 R$ 0,76

06/02/2021 06/02/2021 40316416 PROLACTINA 1 R$ 22,95 R$ 4,59

06/02/2021 06/02/2021 40311210 ROTINA DE URINA CARACT FIS ELEM ANORM E 1 R$ 3,78 R$ 0,76
SEDIMENT
06/02/2021 06/02/2021 40303136 SANGUE OCULTO PESQUISA 1 R$ 2,70 R$ 0,54

06/02/2021 06/02/2021 40302423 SODIO 1 R$ 3,78 R$ 0,76

06/02/2021 06/02/2021 40316505 TESTOSTERONA LIVRE 1 R$ 40,50 R$ 8,10

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Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
06/02/2021 06/02/2021 40316521 TIREOESTIMULANTE HORMONIO TSH 1 R$ 22,95 R$ 4,59

06/02/2021 06/02/2021 40302504 TRANSAMINASE OXALACETI AMINO TRANSFERASE 1 R$ 3,78 R$ 0,76

06/02/2021 06/02/2021 40302512 TRANSAMINASE PIRUVICA AMINO TRANSFERASE DE 1 R$ 3,78 R$ 0,76

06/02/2021 06/02/2021 40302547 TRIGLICERIDEOS 1 R$ 5,40 R$ 1,08

06/02/2021 06/02/2021 40316491 T4 LIVRE 1 R$ 22,95 R$ 4,59

06/02/2021 06/02/2021 40302580 UREIA 1 R$ 3,78 R$ 0,76

06/02/2021 06/02/2021 40302601 VITAMINA A PESQUISA E OU DOSAGEM 1 R$ 20,59 R$ 4,12

06/02/2021 06/02/2021 40316572 VITAMINA B12 1 R$ 22,95 R$ 4,59

06/02/2021 06/02/2021 40302830 VITAMINA D 25 HIDROXI PESQUISA DOSAGEM VITAMINA 1 R$ 44,55 R$ 8,91

06/02/2021 06/02/2021 40313328 ZINCO 1 R$ 18,90 R$ 3,78

Prestador
Razão Social ou nome do prestador: CNPJ / CPF: Município: Descrição da ocupação do executante:
CENTRO MEDICO DO POLO 1662892000159 CAMACARI 225250 - Médico ginecologista e obstetra
Procedimento
Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
03/02/2021 03/02/2021 41301102 COLPOSCOPIA CERVICE UTERINA E VAGINA 1 R$ 31,90 R$ 6,38

03/02/2021 03/02/2021 40601137 PROCED DIAG EM CITOPATOL CERVICO VAGINAL 1 R$ 23,02 R$ 4,60

03/02/2021 03/02/2021 41301374 VULVOSCOPIA VULVA E PERINEO 1 R$ 31,44 R$ 6,29

Prestador
Razão Social ou nome do prestador: CNPJ / CPF: Município: Descrição da ocupação do executante:
SISTEMA DE SAUDE SANTA HELENA 33917568000120 CAMACARI 225225 - Médico cirurgião geral
Procedimento
Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
13/01/2021 13/01/2021 40102025 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL 1 R$ 284,92 R$ 56,98

13/01/2021 13/01/2021 40201171 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL 1 R$ 61,57 R$ 12,31

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Prestador
Razão Social ou nome do prestador: CNPJ / CPF: Município: Descrição da ocupação do executante:
I D M INST DE DIAG MEDICO SC LTDA 34328211000170 CAMACARI 225255 - Médico Mastologista
Procedimento
Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
08/01/2021 08/01/2021 40901211 ULTRASSOM ESTRUT SUPERF CERVICAL AXILAS MUSC 1 R$ 69,89 R$ 13,98

08/01/2021 08/01/2021 40901114 ULTRASSOM MAMAS 1 R$ 81,49 R$ 16,30

Categorias de despesa
Descrição da Categoria da despesa: Quantidade de Valor total pago dos procedimentos realizados: Valor Coparticipação:
Procedimentos:
4 - Outras Despesas 8 R$ 569,24 R$ 44,42
Prestador
Razão Social ou nome do prestador: CNPJ / CPF: Município: Descrição da ocupação do executante:
COST 14040711000102 CAMACARI 225265 - Médico oftalmologista
Procedimento
Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
08/01/2021 08/01/2021 64617270 PACOTE DE ATENDIMENTO EM OFTALMOLOGIA III 1 R$ 205,56 R$ 41,11
PCTE
Prestador
Razão Social ou nome do prestador: CNPJ / CPF: Município: Descrição da ocupação do executante:
CENTRO MEDICO DO POLO 1662892000159 CAMACARI 225250 - Médico ginecologista e obstetra
Procedimento
Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
03/02/2021 03/02/2021 41301099 COLETA DE MATERIAL CERVICO VAGINAL 1 R$ 16,57 R$ 3,31

03/02/2021 03/02/2021 61430056 MATERIAIS 1 R$ 13,13 R$ 0,00

03/02/2021 03/02/2021 61430013 MEDICAMENTOS 1 R$ 1,22 R$ 0,00

Prestador
Razão Social ou nome do prestador: CNPJ / CPF: Município: Descrição da ocupação do executante:
SISTEMA DE SAUDE SANTA HELENA 33917568000120 CAMACARI 225225 - Médico cirurgião geral
Procedimento
Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
13/01/2021 13/01/2021 60024330 ALUGUEL TX APAR EQUIP ENDOSCOPIA DIG ALTA C 1 R$ 265,89 R$ 0,00

13/01/2021 13/01/2021 61430056 MATERIAIS 1 R$ 14,40 R$ 0,00

13/01/2021 13/01/2021 61430013 MEDICAMENTOS 1 R$ 13,41 R$ 0,00

13/01/2021 13/01/2021 60033720 TAXA SALA DE REPOUSO OBSERVACAO PA PS ATE 6 1 R$ 39,06 R$ 0,00

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Totalizador
Valor Total Beneficiário: Valor Total Coparticipação Beneficiário:
R$ 1.929,44 R$ 316,49
Observação

Totalizador Grupo Familiar

Valor Total Grupo Familiar: Valor Total Coparticipação Grupo Familiar:
R$ 1.929,44 R$ 316,49

Importante: Este extrato é apenas para sua conferência e não é válido para fins de declaração anual de renda.
Para informações sobre valores a serem declarados no seu Imposto de Renda, acesse a opção deste site. Página: 5 de 5
Os valores acima serão apresentados conforme o modelo de contratação