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  • Ficha de Anamnese Facial

    Enviado por

    LaFemelle Centro de Beleza
    877 visualizações2 páginas
    O documento é uma ficha de anamnese facial que coleta dados pessoais e histórico médico de um paciente, incluindo antecedentes alérgicos, estilo de vida, medicamentos em uso e cuidados com a pele. A ficha também avalia características e condições da pele do rosto, como manchas, lesões, oleosidade e hidratação. O paciente assina um termo de responsabilidade concordando com as informações fornecidas.

    Descrição original:

    Direitos autorais

    © Attribution Non-Commercial (BY-NC)

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    Ficha de Anamnese Facial

    Dados Pessoais
    Data : / Nome : Endereo : Bairro : Fones : Res: Etnia : Indicao : Motivo da Visita : Comercial: Profisso : Est. Civil : E-mail : Sexo : Data Nasc : Cidade: CEP : / Idade

    Em caso de emergncia avisar:


    Nome : Mdico : Convnio Md. : Telefone: Telefone: Cart: Hospital:

    Histrico
    Fez tratamento esttico anterior ? Antecedentes alrgicos ? Funcionamento intestinal regular? Pratica esportes? fumante? Alimentao balanceada ? Faz algum tratamento mdico ? Usa a lgum medicamento ? Usa ou j usou cidos na pele? gestante ? Portador de Marcapasso ? Presena de prteses metlicas ? Tem problemas cardacos ? Portador de epilepsia ? Portador de Marcapasso ? Antecedentes oncolgicos ? Ciclo menstrual regular ? Usa mtodo anticoncepcional ? Cuidados Dirios e pro dutos em uso: Tem diabetes ? Prteses dentrias ? Costuma tomar sol ? S S S S S S N Qual ? N Quais ? N Obs.: N Quais ? N N Tipo ?

    S N Qual ? S N Qual ? S N Quais ? S S N Filhos ? N Qual ?

    N Quantos ?

    S N Local ? S N Qual ? S N S S S S S S S S N Qual ? N Qual ? N Obs.: N Qual ? N Qual ? N N N

    Termo de Responsabilidade
    Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas. Local e Data Assinatura Cliente

    Avaliao da Pele

    Presena de: Manchas Pigmentares r elacionadas melanina Acromia Manchas por alteraes vasculares Cloasma Formaes slidas Angioma Cianose Ceratose Formaes com contedo liquido Leses de pele Ndulos Bolha Sequelas Crosta Pelos Descamao Atrofia Alteraes da Queratinizao Hipertricose Classificao do tipo c ut neo Eczema Quant o Hidrata o Quanto ao grau de ole osidade Desidratada Quanto espessura Alpica Espessa Sesso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tratamento / / / / / / / / / / / / Alta Frequncia Data Desencruste Ionizador Eletrolifting Eletrlise Vaporizador Eletrosuco Microcorrentes Estim. Muscular Superviso Eflides Hipercromia Erite ma Hematoma Ppulas Comedo Verrugas Fissura Pstula Millium Fstula Escara Escoriao Cicatriz Hirsutismo Hiperqueratose Normal Lipdica Normal Fina Hipocromia Petquias Teleangectasias Vescula Necrose

    Ulcerao

    Psorase

    Seborreica Muito fina

    Relatrio

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